皇家眼科医师学院 (RCOphth) 于 2021 年 6 月发布了 AMD 服务的委托指南，制定了 AMD 护理的原则和最低标准，以减少英格兰和威尔士 AMD 服务的护理差异。它提供了支持 AMD 服务当前和未来容量规划的信息。它旨在供 AMD 服务的付款人、提供者、社会关怀和用户使用，包括他们的家人和照顾者。它基于从文献系统回顾中获得的最佳可用证据，并符合美国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 2018 年 1 月 23 日关于 AMD NG82 的临床指南和 2019 年 2 月的 NICE 质量标准 QS180 [ 1 , 2]。该文件使用表1中显示的 AMD 的 NICE 指南分类。该指南提供了有关早期和晚期 AMD 诊断和管理的最低标准的建议。完整指南可从https://www.rcophth.ac.uk/resources-listing/commissioning-guidance-age-related-macular-degeneration-services/访问。
这些包括记录 AMD 的症状、吸烟和 AMD 家族史。理想情况下，视力 (VA) 评估应使用最小分辨角 (logMAR) 图表的对数进行，并记录在所有 AMD 病例的早期治疗糖尿病视网膜病变研究 (ETDRS) 字母中。如果 ETDRS 在第一次咨询期间不可用，则可以接受 Snellen VA。然而，由于高度不准确 [ 3 ]，应避免将 Snellen VA 转换为 logMAR。应记录双眼的临床检查。
光学相干断层扫描 (OCT) 通常是疑似 AMD [ 4 ]患者的第一个诊断测试，它在检测晚期 AMD 方面具有很高的敏感性和特异性。光学相干断层扫描 - 血管造影 (OCT-A) 作为一种快速、灵敏和非侵入性的成像测试已被广泛接受，用于确认 OCT 上检测到的新生血管性 AMD (nAMD) [ 5]。OCT 可用作在极少数情况下检测 nAMD 的唯一调查，当没有现成的验证测试（如 OCT-A 或眼底荧光素血管造影（FFA））时，以避免在诊断后 2 周内延迟接受首次治疗或由于患者因素，例如难以获得知情同意、对荧光素染料过敏或不确定的 OCT-A 和/或 FFA。FFA 是推荐的侵入性检查，但吲哚菁血管造影 (ICGA) 可能会增加解释的价值，尤其是在怀疑息肉状脉络膜血管病 (PCV) 时 [ 6 , 7]。FFA 与 ICGA 联合适用于 OCT-A 扫描结果模棱两可、抗血管内皮生长因子 (anti-VEGF) 治疗反应部分或反应不佳的患者以及任何其他视网膜体征可能是混杂因素的患者。没有 ICGA 设施的中心可能需要转介有服务的中心。
AMD 的转诊可以来自初级保健验光师、全科医生 (GP)、糖尿病视网膜病变服务、远程医疗或医院眼科服务 (HES) 中的虚拟视网膜诊所，或由患者自行转诊至眼伤员。推荐信应包括病史和症状、VA 和眼底镜检查结果。任何 OCT 扫描或眼底照片都应附在推荐信中。对于来自验光师以外的其他来源的转诊，可能会首先选择转诊给验光师以进行诊断确认，但这不应延误治疗。紧急转诊可通过专用电话线或经批准用于临床信息信息传输的安全电子邮件服务进行。如果该选项可用且与本地快速访问服务兼容，则 eRS 有助于优化对话和反馈。
由于 COVID-19 大流行，COVID-19 危险信号被纳入由 NHS England 和 NHS Improvement 的国家门诊转化计划开发的紧急眼保健服务途径。请参阅 NHS 实践社区网站了解更新 ( https://future.nhs.uk/home/grouphome )。
要满足的最低标准是：
医疗视网膜顾问主导的服务提供治理结构。
病史和症状：病史应包括用药史和过敏史。
VA 评估最好使用 ETDRS 字母或 logMAR。
成像：用于初步评估的结构 OCT。如果临床检查和 OCT 排除 nAMD，则该通路停止，患者可能会被送回验光师。
如果 OCT 显示 nAMD 迹象，则 OCT 发现由 OCT-A 和/或 FFA/ICGA 确认。
在讨论治疗方案的利弊后，在转诊之日起 2 周内评估和提供治疗。
表 2显示了转诊的各种结果。推荐的反馈必须发送给推荐人并复制给全科医生。
AMD 不同阶段的推荐护理路径如图 1所示。建议向所有 AMD 患者提供一套一般性建议（表 3）。
一个。
nAMD患者长期管理中的情景
一个。
在适用的情况下，使用 FFA 和/或 ICGA 血管造影的附加成像重新评估诊断。
湾。
无反应的最常见原因是由于方案偏差导致的治疗不足。在这种情况下，可能需要重新加载，然后是处理和扩展协议 [ 10 ]。应提供故障安全流程来跟踪依从性差的患者。
C。
出于实际原因，在过敏或推测的快速反应的情况下，建议换用另一种抗 VEGF 药物。
d。
随着新疗法的出现，有必要根据疗效（改善视觉或解剖结果）或减少治疗负担来评估有效性。
1.
稳定性：临床上将其定义为基于所用药物的剂量学（12 或 16 周），视网膜干燥且 VA 稳定，最大延长 2 到 3 次就诊。在 12 个月的无治疗监测间隔后，34% 的患者仍会重新激活并需要在随后的 12 个月进一步监测中重新开始治疗 [ 8 ]。使用 Amsler 图表进行自我监控不是敏感工具。用于检测视觉功能变化的家庭监控设备尚未在 NHS 中得到验证 [ 9 ]。同时，OCT 是评估再激活的唯一敏感监测工具。
2.
停止治疗：当眼睛满足定义的晚期 AMD 湿性非活动性标准（表1）和/或确定继续治疗后视力没有改善的前景时，将停止抗 VEGF 治疗 [ 1 ]。过早停止治疗和治疗无效是视力丧失的重要原因，应避免。
3.
无反应者：无反应者定义为尽管采用了最佳治疗方案，但由于新生血管复合物的持续活动，其 VA 下降的患者。
B.
特殊场景
1.
黄斑下出血：目前的证据是每月开始抗 VEGF 治疗，直到出血消失或确定治疗无效 [ 11 ]。对于可能的气动置换和/或重组组织纤溶酶原激活剂 (tPA)，建议转诊至玻璃体视网膜团队。一些患者可能会受益于视网膜下 tPA 和空气填塞的玻璃体切除术 [ 12 , 13 ]。
2.
PCV：如果抗 VEGF 治疗反应不足，可提供光动力治疗。
3.
视网膜色素上皮裂口：需要继续玻璃体内注射，除非根据治疗临床医生的决定，裂口有中心凹受累且无 VA 改善潜力。
C。
并发症
AMD年龄相关性黄斑变性、抗VEGF抗血管内皮生长因子、ETDRS早期治疗糖尿病视网膜病变研究、最小分辨角logMAR对数、nAMD新生血管性年龄相关性黄斑变性、OCT光学相干断层扫描。
抗 VEGF 治疗后发生眼内炎的风险约为 0.02-0.09%，每个人的累积风险随着注射次数的增加而增加 [ 14 , 15 , 16 ]。
1.
避免眼内炎的预防措施包括使用 5% 的局部聚维酮碘预注射作为最有效的步骤，并通过使用无菌手套（每次注射时更换）进行外科手部消毒和“无盖触摸”技术进行支持。必须使用盖窥器和面罩。可以治疗双侧病例，但必须为每只眼睛使用单独的设备，最好使用不同的药物批次。不推荐围手术期或带回家的外用抗生素。玻璃体内注射应在符合 RCOphth 标准的指定洁净室中进行 [ 17 ]。
2.
服务应将每个眼内炎病例报告给服务风险管理团队，作为事件报告系统的一部分，以便及早识别病例群 [ 17 ]。集体年发生率也应作为审计途径的一部分进行报告。
接受抗 VEGF 治疗的患者频繁注射可能会增加年龄相关性白内障的风险。一种非常罕见的并发症是医源性白内障。在开始抗 VEGF 注射后的前 6 个月内最好避免白内障手术，因为那时并发症最多 [ 18 ]。在反复注射抗 VEGF 的人群中，小带裂开更为常见，应格外小心 [ 18 , 19 ]。医源性白内障最好由玻璃体-视网膜团队管理。
随着注射次数的增加，存在高眼压症的风险 [ 20 ]。患有高眼压症或青光眼的眼睛在注射前应控制眼压。注射后，所有患者的眼压都会出现初始峰值；然而，只有一小部分人的眼压可能会持续上升，需要治疗。患有持续性高眼压症的患者应转诊至青光眼小组进行进一步治疗。不建议在注射后进行常规 IOP 测试，但需要每年监测 IOP 以确定重复注射导致 IOP 持续升高。
1.
除非在临床研究中，否则不要在 HES 常规监测早期 AMD 或晚期 AMD（干性）患者。
2.
晚期干性 AMD 患者或已从 HES 出院的 AMD 患者应：
一个。
如果他们的视力发生变化，请尽快咨询他们的眼保健专家。
湾。
继续与他们的初级保健验光师一起参加常规视力测试。
C。
OCT 是最灵敏的监测工具。对于社区提供，OCT 应用于监测处于新发 nAMD 高风险或正在监测稳定 nAMD 的患者。
d。
获得有关支持视力丧失的来源的信息，包括地方和国家慈善机构。这将包括关于视力障碍 (CVI) 认证的建议。
e.
对于接受晚期 AMD（湿活动性）监测的人，应在他们的监测预约时评估双眼 [ 21 ]。
患有青光眼或糖尿病视网膜病变等共存病理的患者必须继续在各自的服务中进行随访。
1.
低视力辅助 (LVA) 服务：患者可能会受益于 LVA，尤其是在阅读方面，并且应该可以预约 LVA。还应向患者介绍 LVA 电子设备的选择和偏心观察培训。
2.
眼科联络官 (ECLO)：所有提供 AMD 服务的眼科部门都应有至少一名 ECLO，以便为患者提供持续的整体支持并为其他服务提供路标。
3.
专职医疗保健专业人员 (AHP) 和具有专家作用的护士：包括专业验光师、眼科护士专家和矫形师在内的 AHP 可能会接受或领导员工培训和稳定虚拟诊所的开发，同时在患者路径的各个阶段与医务人员一起工作.
4.
Charles Bonnet 综合征/抑郁/焦虑/学习障碍患者：应在眼部护理、治疗和手术方面进行合理调整。所有患有 AMD 的患者都应该被告知与高质量信息和支持的联系，例如 NHS 选择、黄斑协会和 Esme 的保护伞 [ 22 ]。
建议使用电子病历进行有效审计。需要标准化的数据集和数据质量，例如国家眼科数据库 AMD 审计，以减少护理的变化。它支持一致且可靠的数据可见性 用于评估 AMD 服务绩效的建议审计指标如下所示：
在转诊后 14 天内接受治疗（或提供治疗）的确诊晚期 AMD（湿活性）患者的百分比。实际间隔与计划间隔定义为从转诊到第一次治疗的时间。
正在进行的注射预约的后续延迟。
初始三个负荷剂量后以及第 12 个月和第 24 个月的 VA 变化，并调整了基线 VA。如果在负荷剂量后以最佳间隔继续治疗，则预期在初始视觉增益后会有更大的稳定性。
在开始治疗后 12 个月和 24 个月的负荷后 VA 丢失 10 个或更多 ETDRS 字母的患者比例。10 个 ETDRS 字母的变化被定义为具有临床意义的变化。
在第 12 个月时 VA 更好或等于 70 个字母的眼睛百分比。这将受到当地人口的初始 VA 和对紧急就诊需求的理解的强烈影响，因此可能不直接在治疗服务的控制范围内。
结果基于每年使用的药物及其长期有效性。
玻璃体内注射后假定感染性眼内炎的年发病率。这将受到患者合并症的影响，例如人群中慢性疾病（如睑缘炎）的患病率。并非所有这些合并症都可以控制，并且在它们存在的情况下延迟注射会导致视力丧失。
AMD 患者的百分比一旦符合条件就提供 CVI，即使他们仍在接受积极治疗。
每年监测“未参加”和预约取消率。
每年患者旅程中放弃该途径的患者百分比。
管理 AMD 的医疗保健专业人员 (HCP) 应具备解剖学和生理学、评估和检查、疾病、调查和管理的适当理论知识。HCP 培训和评估可以作为眼科医师培训计划的一部分进行（基于眼科共同临床能力框架；https://www.hee.nhs.uk/our-work/advanced-clinical-practice/ophthalmology-common-clinical -能力框架课程）。雇主有责任确保从业人员接受培训并以适当的能力水平工作。
1.
人工智能：虽然很有前途，但这项技术尚未在临床中实施。
2.
利用虚拟诊所的服务模式：在 AMD 的管理中使用“虚拟诊所”一词是指从患者那里获取数据（VA 测量和 OCT 图像）的过程发生在与患者不同的时间点。评估该数据以制定二级护理（包括其诊断中心）内的治疗计划。数据采集通常由 HCP 在高通量诊所完成，然后通常由训练有素的临床医生随后对数据进行异步评估。建议虚拟诊所应配备经过适当培训的 HCP 或 ECLO，以支持患者。新患者转诊的类似方法以同样的方式增加了吞吐量，并确保 nAMD 的真正阳性诊断可以快速进入快速访问诊所，而假阳性患者（例如晚期干性 AMD）仍然可以在一个服务，但优先级较低。患者还应有权使用报告常规临床事件之外的新症状或副作用的机制，例如，由受过临床培训的工作人员配备的指定电话号码，将患者报告的问题分类为临床优先事项。
本指南旨在在 80% 的情况下适用于 80% 的患者，并且该建议提供了患者受益的最佳途径的详细信息。在临床医学中，总会有例外和不确定性。它规定了护理的原则和最低标准，并通过对个别患者情况的充分知情的临床判断和常识加以调节。
国家健康与护理卓越研究所。年龄相关性黄斑变性 NICE 指南 [NG82]。2018 年。
国家健康与护理卓越研究所。严重的眼疾。2019 年。
Hussain B、Saleh GM、Sivaprasad S、Hammond CJ。从 Snellen 到 logMAR：辩论还是延迟？临床实验眼科。2006；34：6-8。
Gualino V、Tadayoni R、Cohen SY、Erginay A、Fajnkuchen F、Haouchine B 等。光学相干断层扫描、荧光素血管造影和年龄相关性黄斑变性中脉络膜新生血管的诊断。视网膜。2019;39:1664-71。
Perrott-Reynolds R、Cann R、Cronbach N、Neo YN、Ho V、McNally O. 等。OCT 血管造影在幼稚和治疗的新生血管性年龄相关性黄斑变性中的诊断准确性：综述。眼睛（伦敦）。2019；33：274–82。
龚J，于S，龚Y，Wang F，Sun X.光学相干断层扫描血管造影对新生血管性年龄相关性黄斑变性的诊断准确性：与眼底荧光血管造影的比较。J眼科。2016;2016:7521478
Carnevali A、Cicinelli MV、Capuano V、Corvi F、Mazzaferro A、Querques L 等。光学相干断层扫描血管造影：用于诊断未经治疗的静止脉络膜新生血管的有用工具。Am J Ophthalmol。2016；169：189-98。
Madhusudhana KC、Lee AY、Keane PA、Chakravarthy U、Johnston RL、Egan CA 等。英国新生血管年龄相关性黄斑变性数据库。报告 6：治疗暂停后重新治疗的时间。92 976 次玻璃体内雷珠单抗注射的结果。Br J 眼科。2016;100:1617-22。
Ward E、Wickens RA、O'Connell A、Culliford LA、Rogers CA、Gidman EA 等。在家监测新生血管性年龄相关性黄斑变性 (AMD) 再激活：MONARCH 研究。眼睛。2021；35:592–600。
Kim LN、Mehta H、Barthelmes D、Nguyen V、Gillies MC。玻璃体内雷珠单抗治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性的真实世界结果的荟萃分析。视网膜。2016；36：1418-31。
金 JH、金 CG、Lee DW、Yoo SJ、Lew YJ、Cho HJ。等。玻璃体内阿柏西普治疗继发于新生血管性年龄相关性黄斑变性和息肉状脉络膜血管病的黄斑下出血。Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol。2020；258：107-16。
Maggio E、Deiro AP、Mete M、Sartore M、Polito A、Prigione G 等。玻璃体内重组组织纤溶酶原激活剂和六氟化硫气体治疗老年性黄斑变性中的黄斑下出血移位：观察血液。眼科。2020；243：224-35。
木村 S, Morizane Y, Hosokawa MM, Shiode Y, Doi S, Hosogi M. 等。玻璃体切除术联合视网膜下组织纤溶酶原激活剂注射治疗与息肉状脉络膜血管病变相关的黄斑下出血的结果。Jpn J 眼科。2019；63：382–8。
Merani R，Hunyor AP。玻璃体内抗血管内皮生长因子 (VEGF) 注射后的眼内炎：综合综述。Int J Retin 玻璃体。2015；1:9。
Klein KS、Walsh MK、Hassan TS、Halperin LS、Castellin AA、Roth D. 等。抗 VEGF 注射后的眼内炎。眼科。2009;116:1225.e1
Rosenfeld PJ, Rich RM, Lalwani GA。雷珠单抗：III期临床试验结果。眼科临床北上午。2006；19：361–72。
皇家眼科医学院。玻璃体内注射疗法。2018. https://curriculum.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2018/02/Intravitreal-Injection-Therapy-August-2018-2.pdf。
Hahn P、Jiramonkolchai K、Stinnett S、Daluvoy M、Kim T. 玻璃体内注射后白内障手术期间的术中并发症发生率。眼睛（伦敦）。2016；30:1101-9。
Lee AY、Day AC、Egan C、Bailey C、Johnston RL、Tsaloumas MD。等。以前的玻璃体内治疗与白内障手术期间后囊膜破裂的风险增加有关。眼科。2016；123：1252-6。
Wingard JB、Delzell DA、Houlihan NV、Lin J、Gieser JP。反复注射抗血管内皮生长因子治疗黄斑变性后青光眼或高眼压症的发生率。临床眼科。2019；13：2563–72。
Sivaprasad S、Banister K、Azuro-Blanco A、Goulao B、Cook JA、Hogg R. 等。单侧新生血管性年龄相关性黄斑变性患者对侧眼监测测试的诊断准确性：早期发现新生血管性年龄相关性黄斑变性研究。眼科。2021；128：1736-47。
埃斯梅的雨伞：查尔斯·邦尼特综合症。2020. https://www.charlesbonnetsyndrome.uk/。2020 年 4 月 28 日访问。
Stone EM、Aldave AJ、Drack AV、Maccumber MW、Sheffield VC、Traboulsi E. 等。遗传性眼病基因检测的建议：美国眼科学会基因检测工作组的报告。眼科。2012；119：2408-10。
石 EM。年龄相关性黄斑变性的基因检测：现在没有说明。JAMA眼科。2015；133:598–600。
国家卫生研究院 Moorfields 生物医学研究中心，Moorfields 眼科医院 NHS 基金会信托基金，伦敦，EC1V 2PD，英国
Shruti Chandra、Sobha Sivaprasad、Sobha Sivaprasad、Shruti Chandra 和 Roxanne Crosby-Nwaobi
利兹教学医院 NHS 信托，利兹，英国
马丁·麦基宾 & 马丁·麦基宾
英国曼彻斯特大学生物、医学与健康学院
萨贾德·马哈茂德和萨贾德·马哈茂德
赫尔和东约克郡 NHS 信托，赫尔，英国
路易丝唐尼和路易丝唐尼
英国伦敦皇家眼科医学院
贝丝·巴恩斯、贝丝·巴恩斯、马特·布鲁姆和伊丽莎白·威克
黄斑学会，伦敦，英国
泰莎·巴雷特 & 凯茜·叶夫
谢菲尔德教学医院 NHS 基金会信托，谢菲尔德，英国
普里亚·博帕莱
NHS 北曼彻斯特临床调试小组，英国曼彻斯特
李肯尼
布拉德福德大学，布拉德福德，英国
亚历山德拉·曼考斯卡
眼健康委员会临床委员会，英国，英国
佐伊·里士满
索巴·西瓦普拉萨德
, 贝丝·巴恩斯
, 泰莎·巴雷特
, 普里亚·波帕莱
, 马特·布鲁姆
, 施茹蒂·钱德拉
, 罗克珊·克罗斯比-恩瓦比
, 路易丝·唐尼
, 李肯尼
, 萨贾德·马哈茂德
, 亚历山德拉·曼考斯卡
, 马丁·麦基宾
, 佐伊·里士满
, 伊丽莎白威克
& 凯茜·耶尔夫
所有作者都对指南的制定做出了同等贡献。SC 和 SS 参与了手稿的撰写。所有作者阅读并认可的终稿。
与Sobha Sivaprasad的通信。
联系客服
