国际伤口感染协会2022共识要点之伤口床准备

原创伤学院慢伤前沿 2022-08-11 23:02

伤口床准备（Wound bed preparation）被定义以加速内源性愈合或促进其他治疗措施的有效性为目的的伤口管理。本节将讨论的伤口床准备原则是被普遍接受的TIME概念（组织；感染/炎症；湿度；边缘）和基于生物膜的伤口护理（BBWC）。这些原则的应用促进了健康伤口床的维护，包括治疗性伤口清洁和清创，其目的是破坏生物膜、防止其再形成、并辅助坏死组织、失活组织或感染组织的清除。

治疗性伤口清洗

伤口清洗（Wound cleansing）是伤口床准备的基本组成部分。治疗性清洗是对慢性或难以愈合的伤口进行彻底清洗，以：

从伤口床上清除过多的渗液或碎片，以优化可视化和可靠评估
在收集伤口样本（拭子或活检）之前进行
以帮助干燥的伤口床补水

在伤口清洗技术（如被动浸泡、拭子、冲洗或淋浴/清洗）方面没有共识。一些专家认为对于一期愈合的手术伤口进行常规清洗缺乏合理性，以有序和符合时间预期的方式愈合的伤口只需要最小程度的温和清洁，以避免破坏肉芽组织和再上皮化。相反，具有失活组织或疑似生物膜的慢性或难以愈合的伤口需要进行有力的治疗性清洗，以从伤口床上清除松散的失活组织、微生物或碎屑。强力清洗伤口是一种形式的机械清创。

被动浸泡或用湿纱布擦拭伤口床可能无法充分清洁伤口。建议以每平方英寸4-15磅（PSI）的力进行机械冲洗。表8列出了与不同PSI压力相关的注射器和针头尺寸。

治疗性伤口清洁具有以下特点：

基于对伤口、个体和愈合环境的评估选择无菌或非无菌的冲洗溶液；
在进行伤口清洗前对疼痛进行预防和治疗；
使用足量的溶液；
冲洗时需有适宜的压力（PSI），建议4-15PSI；
冲洗或伤口擦拭所用溶液要有适宜温度（室温或微温）；
当患者、伤口或愈合环境不佳或为了预防交叉感染，应使用无菌技术和适宜的个人防护器械；
伤口周围皮肤应予以清洗以清除渗液、流出物、碎屑、皮屑和/或控制皮肤菌落；
所用技术应避免伤口周围皮肤浸渍。

表8：注射器和针头尺寸与冲洗压力

选择和使用伤口清洗溶液

对于理想的伤口清洗溶液没有确定的标准。对于溶液的选择要基于：

伤口评估（如病因、解剖位置和可视结构）
个体的伤口感染风险
表明有局部伤口感染或扩散性感染的表现和症状
多种耐药微生物定植
溶液的有效性和微生物敏感性
护理目标
当地政策和资源

表9列出了伤口清洁溶液的选择。惰性物质适用于大多数未感染的伤口。无菌生理盐水或无菌水是惰性溶液，用于需要无菌溶液的临床情况。对于慢性和急性伤口，可饮用水是其他伤口清洁溶液的安全替代溶液。（伤口清洗在伤口管理中的作用）

清创

坏死、失活组织为感染提供了病灶，加剧了炎症反应，阻碍了伤口愈合。清创术提供了一个机会窗口，期间生物膜防御暂时被打破，从而提高局部和系统管理策略的效力。然而，不同类型清创术对生物膜的影响可能取决于生物膜发展周期的阶段。

在以下情况下应谨慎，或避免清创：

干痂覆盖的未感染的缺血性足部溃疡，组织氧供不足以支持感染控制和伤口愈合；
在以姑息治疗为护理目标的个体中和坏死组织覆盖了脆弱的血管结构；
具有潜在的、未被控制的炎症原因的伤口（如坏疽性脓皮病）；
当出血风险增加时（例如在抗凝或抗血小板治疗期间）；
完成适当清创所需的疼痛控制水平需要麻醉。

表10列举了各种清创方法。当前临床证据不支持任何一种清创方法比另一种更有效，并且最佳清创频率尚未确定。

基于生物膜的伤口护理（BBWC）

生物膜在慢性或难以愈合的伤口中特别顽固，会延迟愈合；因此去除生物膜具有临床重要性。通常需要多方面的方法，包括通过有针对性的伤口卫生进行物理清除、以根除。建议采取适宜的清创策略，加上使用局部表面活性剂和抗菌溶液的治疗性清洗以及抗菌伤口敷料。也需要对于影响伤口感染的因素进行整体管理（见图4）。

BBWC中治疗性清洁和清创的目标是：

从伤口床上物理去除最顽固的微生物
创造一个防止或延迟生物膜再形成的环境

随着伤口改善，BBWC策略可以降级。然而，对于很多慢性伤口来说，完全的反应可能需要4周或更长的时间。在IWII-WIC中，总结了升/降级的管理策略。

更详细内容，请至国际伤口感染协会（IWII）官网查看共识原文。

-未完待续-

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