术中胆总管探查在单纯胆囊结石手术中的 应用价值

【关键词】  胆囊结石
    胆囊结石为一种常见病，在单纯胆囊结石手术治疗中，如何防止胆道残余结石发生，判断胆道解剖异常，是临床医生普遍关心的问题，胆囊切除术中行胆总管探查是胆道外科最常见的手术方式之一。我院2000年6月至2008年6月，在单纯胆囊结石手术中共施行胆总管探查178例，现将结果报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料
    178例患者中男96例，女82例，年龄25～75岁。病程6个月至8年，术前均经腹部B超检查证实为单纯胆囊结石。
    1.2  手术方法
    钳夹导尿管，切除胆囊，导尿管保留0.5cm。

松开导尿管钳，吸尽胆汁，先用血管钳扩张，经导尿管用3～6号金属胆总管探条探查胆总管，以向上达左右肝内胆管，向下进入十二指肠为正常。如探及结石可经胆囊管以取石钳、血管钳、刮匙设法取出，如取石失败，则行胆总管切开取石。
    2  结  果
    178例术中经胆总管探查获得成功，36例有阳性发现，阳性率为20.2%。其中胆总管结石26例（经胆囊管取石16例，胆总管切开取石10例）；Mirizz综合征2例；胆总管远端狭窄2例；胰胆管合流异常2例；胆总管末端双开口1例；假阳性1例，假阴性2例。胆总管探查的准确率为91.7%（33/36）。
    3  讨  论
    胆囊结石手术后胆道残余结石的主要原因为：急诊手术或设备条件限制；无症状胆管结石；胆总管十二指肠后段和胰腺段位置特殊，使术前B超检查或术中手法检查难以发现微小结石；胆囊内多发性小结石或泥沙样结石术中被挤入胆总管；肝内胆管结石术后结石下行。 胆囊切除后是否行胆总管探查，如按临床指征判断，并不十分准确，具有胆总管相对探查指征直接切开胆总管进行探查者，阴性率较高。胆总管探查的手术危险性、术后并发症远高于单纯胆囊切除术，同时也会增加患者痛苦、延长住院时间、提高住院费用等。但术中胆管探查是分析术前未能确诊的胆总管结石的可靠方法，可以分析一些临床上没有明显症状的胆总管结石。术中胆管探查还能发现胆道系统的解剖变异和微小胆管的胆漏，便于及时处理，避免术后胆汁性腹膜炎的发生。
    胆囊切除术中应严格掌握胆总管探查的指征，如遗漏胆总管病变而未处理，患者症状得不到缓解，常需承受二次手术的危险与痛苦。然而不必要地切开胆总管，不仅增加患者精神及经济负担，也可能由此而导致胆道狭窄、复发性胆管结石等并发症。
    胆总管探查指征分为绝对探查指征和相对探查指征。绝对探查指征为胆总管内触及结石，手术时有胆管炎和黄疸表现，术中胆管造影显示有胆管结石，胆总管明显扩张，直径超过15cm。但有不少患者胆管有扩张而无结石存在。此外，还有的患者存在下述相对探查指征：①既往有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史；⑤胆总管轻度扩张。临床上常把胆总管扩张、有黄疸史、有胰腺炎史者作为胆总管探查的主要指征，但这并不完全可靠。本组有部分患者无上述情况，而术中仍发现有胆总管结石。我们认为术中胆总管探查指征可适当拓宽，经胆囊管探查胆总管甚至可常规应用。