“gxmu：1、关于疝修补材料，轻量((50 g/m2))和部分可吸收确实是目前的发展方向，优点包括网片铺展后可以拟合腹股沟区的解剖空间，病人机体反应轻微，没有明显的异物感，部分吸收后被纤维疤痕替代，如同自身组织修复，排斥反映轻微等等，不一一列举，但应该值得注意的，很多腹股沟疝的病人其实都存在做胶原和弹力蛋白的问题，Ⅰ/Ⅲ胶原的比值下降，组织强韧度不够，是疝形成的原因。目前一些部分可吸收的轻量网片，吸收量一般都在50%以上（部分可达到70-80%），那么吸收后替代的疤痕组织是否同样的也存在着胶原弹力纤维的问题，也就是这些病人的疤痕是否有足够的强度来对抗腹内压？的确是个让人担忧的问题，这些新型网片的运用时间还不是很长，远期的复发还有待观察。”
轻量网片的抗张强度目前已经有数据，其吸收后的强度(650mmHg)也远远大于腹腔内最大压力（250mmHg，跳跃时），目前也还没有因轻量网片因强度比聚丙烯网片（1650mmHg）降低了引起网片破裂也导致疝复发的报道。现在看来，我们原来用的聚丙烯网片的强度太大了，增加了异物感。我觉得轻量网片的出现也是疝领域的一项重大突破。
“gxmu：2、以网片为基础的开放无张力腹股沟疝修补，方法众多，让人觉得很乱。Amid它们分为两类，以腹横筋膜为界限，网片置于腹横筋膜前的Onlay修补（Lichtenstein technique，应该也包括Plug的Rutkow and Robbins等)，网片置于腹横筋膜后的Underlay修补（Nyhus,Rives, Stoppa, Read, Wants, and Kugel procedures)，觉得还是应该加上第三类较好，就是双网片结合型，两层网片分别置于腹横筋膜前和后的，也就是Onlay和Underlay相结合的结合型（PHS，UPP等）。Amid一直推崇他的Lichtenstein手术，总会指出其他手术的不足，比如Underlay的或者结合型的需要盲目的分离腹膜前空间导致出血血肿，盲目放置前片导致前片网片扭曲、折叠、“网片瘤”等、通常还会拿出很多生动的图片。与腹腔镜疝修补相比，复发率并没有什么区别，而在cost/effective上，操作的难易程度上，Lichtenstein明显占优，作为这个手术的发明和推广人之一，对这个手术的溺爱就如同对待自己的孩子那样是可以理解的。
至于Rutkow and Robbins这种使用Plug的修补的手术方式，由于他的易用性，做过开放腹股沟疝修补的医生很容易轻易就上手，使得这一术式很快得到大面积的推广和普及，商家也赚了个盆满钵盈。但近来Plug的弊端屡见不鲜（皱缩、移位、异物感、侵蚀肠管等等），在做这类病人的复发疝的腹腔镜疝修补时，增加了手术难度，这种Plug堵了这边，那边漏，再堵漏的地方，这边又漏，所以，现在用Plug的医生越来越少，但无疑，在商业推广上它取得了空前的巨大的成功。我向来是不惮以最坏的恶意来揣测其他公司，但那种缩小前片的，容易让医生上手的UPP设计，似乎有这样的嫌疑，即在商业推广，易用性及技术忽悠上达到平衡（似有些对不起了David han，不过你的精细的手术操作我还是非常欣赏的），呵呵。”
我同意您对Rutkow手术的优缺点的分析，我前面的幻灯截图和您的基本一致。
但您对UPP的有些误解，可能是我交代的不够清楚，UPP的上片是7.5*11.5cm，而普通的网塞是4*9cm,巴德的Millikan网塞是4.5*10cm，所以UPP的上片是增大了，而不是缩小了，这样的好处是可以让医生从容的加做一个标准的Lichtenstein，让前片的作用更大。
我们也应该看到公司的一个新产品凝注着很多人（包括医生的反馈）的心血，只要它是有利于患者健康的，我们应该支持。当然，我们医生直接面对患者，更应该擦亮眼睛，辩证的看待新产品。这也是本贴的初衷之一。
再次声明，本贴没有受任何公司的委派，只是学术交流。如果巴德等公司，特别是国内公司有更好的产品，我也很乐意观察其性能。
并且本贴的讨论范围和深度也远远超过了一个UPP术式。我希望国内有丰富疝经验的医生战友不吝您们的语言，发表看法，让我们对疝的认识不断加深，最好有一些新的原创，让世界听到中国医生的声音。
“gxmu：3、作为身体异物的网片与精索、输精管接触，是否会导致男性不育的确是个很令人担心的问题，众所周知，异物可以引起相邻的组织的炎症反应，这种炎症反应形成的纤维疤痕也是防止疝复发的重要因素，当然这种炎症反应也有可能导致输精管的炎症阻塞，导致不育，有些医生认为，在年轻未生育的病人，应该慎重选用网片修补。不过，最近的一篇前瞻性的研究文章并未发现双侧的前或后入路的网片的疝修补可以导致男性不育有意义的升高（Male infertility after mesh hernia repair: A prospective study. Surgery. 2010 Jun 11）。当然，现在就以这一研究的结果明确定论，似乎还过去妄断。”
这篇来自瑞典Lund University的paper的确很令人兴奋，但愿这样的报告越来越多，使得腔镜疝修补的前景越来越好。我将继续追踪这样的研究，同时我们也开始了这样的前瞻性研究，只是要需要很多年后，才能出结果。
gxmu：4、随着腹腔镜疝修补技术及开放腹膜前疝修补技术的出现，对腹膜前间隙解剖的研究变得更加迫切和深入，其中对腹横筋膜的研究最为重视，但又总是让人迷惑不解，外科医生和解剖学家之间所观察到的也并非完全一致，而每个外科医生似乎又都有自己独到的理解。我个人还是比较倾向于两层结构的说法，这两层（腹横筋膜前层和后层）之间结合的紧密度、厚薄和韧度会因在下腹壁的不同部位不同而不同。大家在做TEP时是不是觉得耻骨腹直肌后这个间隙是最容易分的，而要进入外侧的Bogros间隙好像却找不到入路，无从下手，这也是初学者常常迷惑和犯错的地方。如果用腹横筋膜两层论来理解，可以这样认为，耻骨腹直肌后的前后两层腹横筋膜结合比较疏松，沿着腹直肌后鞘进入的一般就是这个间隙（当然也可能把腹横筋膜后层弄破、但腹膜未破），而睾丸下降及精索向前腹壁靠拢时把两层腹横筋膜向前挤压，使得前后两层结合的非常紧密，于是当我们分离好耻骨腹直肌后这个间隙后，会发现，沿着精索至半月线似乎是个完整的分割幕墙，如同一堵墙将内侧的耻骨腹直肌后间隙和外侧的Bogros间隙完全分开，此时，必须剪开腹横筋膜后层才能进入另一片天地-Bogros间隙。而开放手术中的头颈肩技术可能同时切开的可能是结合在一起的腹横筋膜前后两层（尽管很薄）”
您在TEP手术中发现的“沿着精索至半月线似乎是个完整的分割幕墙”，我在手术中的感受也是一样的，只是不是每个病人都那么明显，由于在解剖上还没有名字，但考虑到这个韧带的确存在，所以我斗胆命名为“间隙分割韧带”，下面的图也是术中所见。
您倾向于把腹横筋膜分为两层，我也不反对，因为如果您把腹膜前脂肪和前面的透明层归为一层的话，另一个朋友mkin和您的看法类似。但是您在做TEP的直疝时，你怎么去解释直疝的“假疝囊”？尽管腹膜前脂肪厚薄不一，还不是太连续，我还是愿意把它做为一层来看待，这对于指导我们术中的层次很有帮助！一家之言，仅供参考。
1.对于目前使用轻量及部分可吸收材料的问题,我感觉还是应该在术中结合自己所看到及感受到的患者腹横筋膜强度及缺损的大小范围来定.最近对于腹横筋膜有一定强度的，选择部分可吸收网片患者术后确实疼痛感及异物感及腹壁发硬感要要轻得多。（最近多做了一些UPP，UHS),但对于比较缺损比较大的Nyhus3、4型疝，我还是保守的用不可吸收网片，主要还是担心网片下疝复发。此外，我对用超普平片做Lichtenstein手术持保留意见。因为这不同于TEP的underlay修补及“三明治”效应。
2.对于upp的使用，我认为要将它定义为对网塞的改良使用。而不能将它和PHS,MK,Kugel相比，用短处去和其他术式的长处做比较是不客观的。此外，UPP用于复发疝和股疝的手术是有优势的。我也同意韩兄的意见，UPP上片的面积足够做一个标准的Lichtenstein手术。
3.上周我有机会同时问到唐建雄和李建文教授关于腹横筋膜分层和TEP,PHS的网片是否在同一个层次的问题。李说：TEP手术更关注腹横筋膜后层，这一层手术中是要被剪开的。唐说，开放手术关注的是腹横筋膜浅层，切开前层才能进入间隙。江苏省疝学组长陈思梦说，网片只要是放在腹膜和腹横筋膜之间就都没错。看来，你我之间讨论的大佬们也感兴趣。呵呵。
4.韩兄说的间隙分割韧带，我印象中在《腹外疝的外科治疗》一书中有解释，我也问过搞解剖的，好像叫弓状缘和凹间韧带，是腹横筋膜增厚形成的。在TEP手术中有的患者很致密，有的又很疏松，还是有个体差异性。下附图。
好像老唐搞了个达芬奇机器人，在昆山要秀TAPP,期待中。不知达芬奇做TEP谁来首秀，呵呵！
展开引用
oyan99 wrote:
真的是我学习的好贴！再一次地感谢。
请问老师几个问题：
1、您图中标的几个线：其中一条是髂前上棘与耻骨结节的连线吗？一般书上说这条线是腹股沟韧带的的位置，我们一般是从此韧带上方1.5CM开始的，是我理解错了吗？
2、我还是一个新手，能否给一点现代解剖的资料，请您推荐一本书或其它资较，最好是中文的。
3、如何是基层医院，你所说的腹膜前修补还是有一定的难度，还要把腹模筋膜打开，手术难度及风险相对较大，在基层医院有大力推广的必要吗？
......
你好
1.你的理解不错，一般是从韧带中点上方1-2cm开始做切口的。不过从韧带中点投影开始也有道理的，一是符合皮纹，也就是朗格氏线，二是可以更方便的探查腹股沟韧带下方有没有股疝？特别是老年女性，这个探查国内很少有人做。
2.我觉得最值得推荐的书还是“疝外科学”第5版，经典全面，不过你要耐着性子慢慢读，呵呵
3.腹膜前修补是有点难度，但没有你想象的难，越是基层医院，越应该开展。它并不需要很昂贵的设备，并且修补效果很确切，对于适合它的病人而言，是很好的。我同时还有一个想法：不理解腹膜前的医生，他的Lichtenstein和网塞做的也不会太到位。腹膜前的解剖对于我们理解疝很有帮助。你可以不做或者不会做，但是一定要理解它。个人浅见，供参考。
腹股沟区腹膜前解剖（来自Websurg），①Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜（危险三角）⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔
日本医生报道在日本的疝治疗现状，在使用补片的无张力术中，10-18岁的年龄段占到了18%。而我国疝学组，18以前的患者推荐不用补片。
这个问题我是这么看的，我国疝学组之所以18岁以前的推荐不用补片的制定是在2001年，那时候我们的补片还都是重质网片，另外我国的无张力疝修补术刚刚起步，考虑到补片的应用可能会影响生殖功能，另外18岁以前的孩子身体还会长大，补片随着年龄的增长会相对变小，移位，可能造成以后的复发。但到了今天，网片改进了，很多医生的手术做得也规范多了，并且我们医生关注的并发症也多了。所以对于我国疝学组的建议和指南也要辩证的看了，对于15岁-18岁，患者的发育的余地已经不大了，如果疝缺损又很大（这种患者多是先天性的），我认为可以用轻质网片行Lichtenstein手术，但要注意放置的补片一定多预留一些，以满足发育的需要，同时要很注意保护精索。当然也可以用一些保护精索的补片。反之，还是做Bassini或Shoudice手术吧。
对于小于18岁的青少年患者，多是先天性的腹股沟斜疝患者，考虑到大部分患者的发育完善的可能，所以目前并不主张无张力修补，还是推荐Bassinni手术和shouldice手术。
对于18岁到55岁的青、中年患者，疝的情况比较复杂，有先天性的，也有后天性的，腹横筋膜的完整和强度也是不一而足的。所以更要因人而异。
对于55岁以上的老年患者，直疝的发病率高了起来，腹股沟管后壁大多不完整，腹横筋膜也大多薄弱。所以手术的主要选择是加强腹股沟管、替代腹横筋膜的腹膜前修补。
没有充分的证据说无张力疝会影响生育，这本来不是个问题，只是近年来随着腹腔镜疝修补的火，才有不少医生提出这个问题，因为补片放在腹膜前，是和输精管接触的，大家有担心是可以理解的。但是肌前修补，特别是Lichtenstein手术应该没有任何问题的。你放心使用吧！
再附上2009欧洲疝学会的术式选择指南，供你参考。
基层医院做疝手术，有独特的优势，就是病人会比大医院多些。你们平时做的是Bassini术吗？做不做Shouldice手术呢？
疝的分期。
无独有偶，加拿大著名疝学者Bendavid提出的腹股沟TSD分型中也包含了这个分期。
Bendavid TSD 分类法（1993年)
疝的发生学.并给了我一张图(如下)。
第一个名称只是讲小疝,或疝的初期,BUBO是源于希腊语,可能与欧洲曾经流行过的鼠疫有关,因为鼠疫病人大多有腹股沟的淋巴结肿大,大到可能要破裂的样子,所以Bubonocele henia就是讲的这种疝.这是欧洲人的叫法,美国人从不会这样讲疝,可能因为美国没有流行过鼠疫,没有这样不可磨灭的印像。
.
第二个名称Funicular hernia不是讲条索的意思,这与睾丸下降有关。
下图中A睾丸（箭头）还未进入阴囊，在腹腔。 B已降到阴囊,但鞘状突未闭.如果这时候有疝的出现,就是你的第三个名词"Complete完全的疝",有什么不一样（与E）,这个疝的疝囊与睾丸是联通的,睾丸是没有鞘膜的.
下图中的C、D就是你讲的所谓的Funicular hernia,在疝囊与睾丸鞘膜间有个索。
另外，图中的E虽然疝内容物进入阴囊,但睾丸是有鞘膜的,说明这个疝是后天再发的,这个如何分类,还不大清楚。
韩博士,对以上观点,想听听你的看法.
谢谢!
压沙袋这个做法，从我做学生时老师们就是这么教的，对大多数医生而言，根深蒂固了。这种做法在国内很普及。国外如何，我不清楚。压沙袋或盐袋的目的主要是为了减少渗血，另外可能还有一个让患者制动的想法。
但近年来，很多医生也呼吁不要压了，我也持同样的看法。理由：1.术中良好细致的止血才是关键。2.沙袋的压迫并不能防止血清肿，因为腹股沟不是一个简单的平面，单纯一个沙袋无法全面压迫腹股沟。3.沙袋的压迫可能会引起股静脉的回流受阻，有引发静脉血栓的危险，特别是年龄大的病人。4.对于一些术中创面渗血较明显的年龄大的病人，可以考虑在补片前放置引流条，第二天换药时拔除。5.术中让患者早期活动已成共识，加拿大的Shouldice医院是让患者术后4小时下床活动的，那么用补片修补的病人更应该早期活动，当然这有个前提，局麻。
国外是用冰袋2h，消炎、止痛。
左侧斜疝病人tep术，与上图相配。先看我的tep切口：
做tep手术不要像开放手术，甚至也不能像其他的腔镜手术那样“大刀阔斧”，是一种“膜的艺术”，总的说来就是“打开腹横筋膜，保护腹膜”。脐孔下约4cm处的弓状线是腹直肌后鞘缺如形成的，看清这个结构，沿其外侧缘容易进入外侧的brogol间隙，否则极易造成腹壁下血管的游离情况。
手术中“先两边，后中间”逐步分出腹膜前间隙，分离的正确层次应是腹横筋膜前，达到间隙的腹壁化。个人认为其他的关于放置补片的位置的说法均是错误的。
髂耻束是个什么东东？看看它是谁？
凹间韧带？！
手术中出血量不会超过5ml，如果耻骨下方见不到积血，说明您的水平超棒！因为此处是手术中的最低部位。切口当然十分美观。拈花微笑，练的是心法，对吧。
虽然Shouldice在我国的普及率很低，远远不及Bassini术式。但是在欧洲，尤其加拿大，Shouldice术式是取代Bassini术式的。Read在1987年撰文中写道：“Shouldice 修补术是古老的Bassini手术在现在的复苏”。2009年第4期《Hernia》杂志上刊出《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》， “就传统的张力修补技术而言， Shouldice法是最理想的方法（Level 1A），长期随访观察结果提示Shouldice、 Bassini和Marcy术后复发率分别是15%, 33% and 34%。”所以很有必要来隆重介绍Shouldice手术。Shouldice修补术也被称为Canadian修补术或Bassini-Shouldice修补术，我们国人也称之为“加拿大疝修补手术”。
Shouldice术式由E.E.Shouldice 于1944年报道，于1952年定型，并沿用至今。在加拿大Shouldice医院250 000例腹股沟疝的累积复发率，原始疝为0.5%，复发疝为1.5%。这个结果甚至可以和目前占主流的补片无张力手术的结果相媲美。
1.我赞成你的看法，腹膜前间隙的游离一定要“可视化”操作，有些关键的粘连很难用手指和纱布推开！这一点我在“腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧”一贴中有详尽说明。
2.腹膜前网塞的外瓣是要求放在精索和腹膜之间，一定要精索壁化的，当然也在腹壁下血管的下面。所以也要求我们建立一个腹膜前间隙，只不过小了很多。
3.UHS PHS 其下面的大圆片也是放在精索和腹膜之间（当然也在腹壁下血管深面）。刚开始，大家有一个学习曲线，特别是没有看过腹腔镜疝修补的医生，做的多了，自然就好了。我还是那句话，你可以不做腹腔镜疝修补，但你一定要有腹腔镜视野！
戈尔疝补片，发几张截图给你看看。
这是老外做的手术。
