保脾胰体尾切除术在胰体尾病变时的应用

[导读] 胰腺是人体的一个位于腹膜后位的器官，胰腺的解剖关系复杂，与许多重要的血管关系密切，还与多个脏器相邻。

钱玉新 （内蒙古鄂尔多斯市伊旗人民医院   017200）
【摘要】 在医学史上，有许多的不可能都已经被现代医学变为可能。传统的医学观点认为，在胰体尾切除保留脾脏及其血运功能是不可能的事情。但是随着现代医学的不断向前发展，随着解剖学研究的日益深入，人们发现，脾脏原来竟然存在着双重的血液循环系统。其中一重是脾动静脉系统；另一重是连接于脾门及胃网膜左血管侧的胃短血管侧枝血液循环系统，这个侧枝血液循环系统在脾脏静脉结扎以后仍然能够为脾脏维持正常的供血，以保证脾脏功能的正常。正是这一神奇的发现，导致了自上个世纪40年代以来，保脾胰体尾切除术的出现。现在，我国的许多医院都已经能够通过腹腔镜施保脾胰体尾切除术。医学的发展给更多的患者们带来了福音。
【关键词】 脾脏  保脾  胰腺  胰体  尾切除术  良性病变  应用
【中图分类号】R61        【文献标识码】A            【文章编号】2095-1752（2012）34-0009-02
        一、引言
        胰腺是人体的一个位于腹膜后位的器官，胰腺的解剖关系复杂，与许多重要的血管关系密切，还与多个脏器相邻。以前传统的胰腺切除术是同时也要把脾脏切除掉，这样人体就不幸地失去了过滤血液与机体免疫的中心，失去脾脏的人会更易受到各种各样疾病的困扰，因为脾脏不但是人体的储血、造血、滤血的器官，还承担着免疫、抗肿瘤等诸多功能。幸好，现代医学、解剖学发现了人体脾脏的“一条秘道”，在胰腺出现问题的情况下，可以单独施以胰体尾切术，脾脏终于可以保住了。
        二、保脾胰体尾切除术的出现
        在1943年,Malley-guy教授介绍了其堪称伟大的保留脾脏的胰腺远端切除术。但是由于当时的信息十分不发达，信息传递的手段还极为单一。因此，一直到1982年，robey报道了成功病例之后该术式才广泛受到人们的关注。近年来，国内外陆续见成功病例和相关研究的报道，目前实施该术式时，有二种手术方式可以供患者和医生选择.其一是保留脾动静脉法.其二是切除脾动静脉法。保留脾脏的胰体尾切除术技术要求高、耗时长。而且，由于胰腺与脾脏、脾动静脉的复杂解剖关系以及胰腺手术的高风险性，目前有关该术式的文献报道尚存在一些争议。主要表现为：胰体尾切除术中脾脏是保留还是切除：切除脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术是否安全：在胰体尾部出现恶性肿瘤之后是否还应该保脾。
        三、保脾胰体尾切除术的安全性
        解剖学研究已经证实胃短血管与胃网膜左血管二者构成了脾脏的最重要的侧支循环系统，也就是通常所说的脾脏的“秘密通道”。除了脾动静脉构成脾脏主干血管而外，胃短动静脉、胃网膜左动静脉以及胃后动静脉与胃网膜右动静脉经胃网膜血管弓形成的回路是脾脏最重要的侧支循环。在实验中通过对猪行保脾胰体尾切除术术式发现，切断脾血管前后。脾脏血流灌注和脾脏内部吞噬细胞功能均无明显变化，免疫学检查证实手术前后脾淋巴细胞增殖反应功能及淋巴细胞产生和释放细胞因子受体（ＩＬ－２Ｒ）功能均未受到明显的影响，外周血检查亦无明显的变化，术后３个月再手术及病理所见均无异常，实验证实切除脾血管的保留脾脏胰体尾切除术是安全可靠的，在临床的应用中对12例患者施以保脾胰体尾切除术也显示所保留的脾脏功能良好，无脾功能低下的医学表现，国内外部分学者的临床观察也都得到了相似的结果。但是，都是短期的观察结果.而且观察的角度仅仅限于从术后脾脏的血供和功能方面。miura等报道了ｌ例切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术患者术后因胃黏膜下的血管曲张而引起胃的大出血，此事引起人们的广泛关注：从术后脾胃循环角度看，切除脾脏的动静脉的术式是否会影响到胃短动静脉、胃网膜左动静脉等侧支循环的正常血流动力学特性将是一个严重的问题。随后。miura等人更进一步回顾性地观察了10例行切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术的患者，通过对胃周围血管的CT扫描以及胃镜检查。CT扫描显示胃周血管曲张患者共有７例（占70％），黏膜下血管曲张患者２例（20％），胃镜检查显示CT扫描显示黏膜下血管曲张的２例患者胃黏膜血管曲张，1例从曲张的血管发生出血。由此.他们认为切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术后常常发生胃周血管曲张以及胃黏膜血管曲张的情况，并且有术后上消化道出血的风险，因此，对此术式的安全性提出怀疑。这是医学界之争，这些争论是否有顾此失彼之虞，尚假以时日。当然，目前报道的文献局限在小样本、回顾性的观察结果，尚缺乏大样本、前瞻性的病例对照研究的比较结果。

        四、笔者对8例胰体尾病变患者成功施行保留脾脏的胰体尾切除术,现报道如下 
        1 对象和方法 
        本组8例均为本院胰腺外科专业组自2005年12月至2008年2月间收治,其中男2例,女6例,年龄13～60岁,平均(40.38±16.12)岁。除1例为外伤性胰体断裂外,其余7例均为胰体或胰尾部肿瘤,肿块直径为1～11 cm,其中1例因残余胰尾组织较长(8 cm),在保脾胰体肿块切除后行近端胰腺关闭、远端胰腺-空肠吻合,其余7例均行单纯保脾胰体尾切除。 
        2 结果 
        8例患者均成功完成了保留脾脏的胰体尾切除手术。其中1例因术中快速病理报告提示胰高血糖素瘤、恶性不能排除,立即再切除已保留的脾脏、脾动静脉及其周围的淋巴结,术后病理结果证实脾血管及其周围淋巴结有瘤组织残余。手术时间100～300 min,平均(187.5±54.45) min,术中出血量100～400 ml,平均(262.5±95.43) ml,均未输血。术后住院时间11～30d,平均(19.38±8.68) d。1例术后出现短期小胰瘘(少于50ml?d-1),1例术后出现胰尾部小囊肿(3 cm)伴低热,均经保守治愈。 
        3 讨论 
        3.1 随着脾脏外科的不断发展,人们[1]发现无辜性脾切除可引起术后白细胞、血小板计数升高,导致门静脉血栓形成；同时脾切除术后引起的“凶险性感染(OPSI)”占脾切除总数的1%[2]。这些均使人们对脾脏自体防御的重要性进行了重新审视,针对胰体尾良性病变应用保留脾脏的胰体尾切除术以有效地保存脾脏及其功能就是基于这种考虑。但由于胰腺同脾血管关系紧密,使得胰体尾切除时因解剖困难而被迫附加脾切除术。我们体会到手术成功与否,与病例选择至关重要。术前的影像学资料(如B超、CT等)对判断该手术能否成功能提供重要信息。应严格掌握其适应证:胰体尾孤立性病变、境界清楚、具有光滑包膜、与周围组织无明显粘连、病程表现为良性等。该手术的禁忌证:(1)胰体尾病变境界欠清、包膜不完整、与周围组织粘连明显。(2)明确为恶性病变[3]。 
        3.2 术中注意事项及手术技巧:(1)切口。该手术从整体到局部的暴露尤为关键,我们选择上腹部正中向左做“L”形切口,力求充分显露手术区域。(2)于胃网膜血管弓下切开胃结肠韧带保护胃网膜左动脉,以便在分离脾血管发生损伤时,可通过胃网膜左动脉分支保证脾脏的血供。(3)在分离脾周韧带显露脾蒂的基础上彻底离断脾肾韧带及脾膈韧带,将脾脏托出腹腔外,显露胰后间隙,自胰尾向胰头分离直至病变部位的头侧端,便于从前后两面观察脾血管与胰腺的关系而利于解剖分离。(4)注意确切结扎脾动脉主干发出至胰腺实质的多支小动脉。(5)术中B超探查不仅可以进行胰体尾肿瘤的准确定位和初步定性,还可发现术前影像和术中肉眼无法辨别的小子瘤,并对胰腺组织和脾血管进行解剖前的可行性判断。(6)术中快速石蜡切片病理检查可于术中立即明确病变性质,原则上如是恶性病变或恶性病变不能排除。
        五、结语
        当前,保留脾脏的胰体尾切除术主要用于胰腺良性病变,如胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿和胰腺良性肿瘤等。

参考文献
[1]田雨霖.保留脾脏的胰体尾切除术[J].中国实用外科杂志,2004, 24(12):759-760.
[2]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24 (12): 705-707.
[3]包世韵,余小舫,郑锦锋,等.保留脾脏腹腔镜胰尾肿瘤切除术5例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):613-615.
[4]刘吉宝,郭予,魏毓龙.20例胰体尾癌的外科治疗体会[J].医药论坛杂志,2006,27:44-45.