甲亢

 

诊断指标
​一、血清甲状腺素测定
1、血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3、FT4、是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3（TT3）、总T4（（TT4），正常值FT4 9—25pmol/L；FT33—9pmol/L（RIA），各实验室有差异。
2、血清甲状腺素（TT4），是判定甲状腺功能最基本筛选指标，血清中99.95％以上的T4与蛋白结合，其中80％—90％与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白（简称TBG），TT4是指T4五与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降。分析是必须注意。
3、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清中T3与蛋白结合达99.5.％以上，也受TBG的影响，TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故测TT3为诊断本病较为敏感的指标；对本病初起，治程中疗效观察与治后复发先兆，更视为敏感，特别是诊断T3甲亢得到特异指标，分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。
4、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标，部分本病初期或复发早期仅有rT3升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。
二、TSH免疫放射测定分析（sTSH IRMA） 正常血循环中sTSH水平为0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检出值一般为0.03/μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH（“sensitive”TSH）。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。
三、甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋，如静脉注射TRH200μG后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高，（无反应）则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等，本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病者较T3抑制试验更为安全。
四、甲状腺摄131I率 本法诊断甲亢的符合率达90％，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰的前移，可作T3抑制试验鉴别，本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物，（包括中药）的影响，如抗甲状腺避孕药使之升高，估测定前应停此类药物1—2个月以上，孕妇和哺乳期禁用。
正常值：用盖革计数管测定法，3及24h值分别为5％—25％和20％—45％，高峰在24h出现。甲亢者：3h＞25％，24h＞45％：且高峰前移。
五、三碘甲状腺原氨抑制试验 简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴设摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服，T320μg，每日3次，连续6d（或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8d，然后在在摄131I率。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者肿摄131I率下降50以上，甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降下小于50％，本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛。
六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定 GD病人血中TSAb阳性检出率可达80％—95％以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的重要指标。
七、 诊断：典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊，早期轻症，小儿老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确认，血清FT3、FT4、（TT3、TT4、增高着符合甲亢，仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4、正常者可虑为T3型甲亢，仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢，结果可疑者可进一步作sTSH测定和（或）TRH兴奋试验。
八、病因诊断：在确诊甲亢基础上，应排出其它原因所致的甲亢，结合病人眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可震旦为GD，有结节须与自主性高功能甲状腺结节，或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别，后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制，亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低，桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高，碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现，其它如少见的异位甲亢，TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。
九、鉴别诊断
（一）单纯性性甲状腺肿：无甲亢症状；甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移，T 抑制试验可被抑制，T3、T4正常或T3偏高，TSH（或sTSH）和TRH兴奋试验均正常，
（二） 神经官能症：可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。如作甲状腺功能检查，其结果均正常。
（三）其他：以消瘦、低热为主要表现者、应与结核，癌症相鉴别，腹泻者与慢性结肠炎鉴别，心律失常应与风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别；单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。
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化验单：

       1． 总T3、总T4：
　　正常参考值：
​       T3 1.34~2.73 nmol/L
　　T4 78.4~157.4 nmol/L
　　意义:
​       ①T3、T4是反映甲状腺功能的灵敏指标；
　　②辅助诊断甲亢（包括甲亢复发）和甲减；
　　③确定甲亢的分型；
　　④是甲亢治疗时，评价疗效与医生调整用药的有效指标；
　　⑤T3、T4的测定受血清中TBG（甲状腺素结合球蛋白）浓度的影响。因此，对结果分析要结合临床。
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​　　2． 游离T3（FT3）、游离T4（FT4）
　　正常参考值：
​       FT3 3.67~10.43 Pmol/L
　　FT4 7.5~21.1 Pmol/L
　　意 义：同T3、T4。FT3、FT4的测定结果不受TBG浓度改变的影响，其结果更能反映甲状腺功能情况。
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　　3． 促甲状腺激素（TSH）
　　正常参考值： 0.34~5.60 mIU/L
　　意义:
​       ①TSH是甲状腺功能测定的重要指标；
　　②可辅助诊断甲亢、甲减和甲状腺炎；
　　③是医生评价疗效、调整用药的有效指标；
　　④同时测定T3、T4或FT3、FT4，更能准确而较全面地诊断甲状腺疾病。
　　目前国内外学者一致认为： TSH、FT3、FT4的联合检测明显优于TSH、T3、T4的检测。
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​　　4． 促甲状腺素受体抗体（TRAb）
　　正常参考值： 〈5 U/L
　　意义:
​       ①辅助甲亢和甲状腺炎的诊断：约95%甲亢患者TRAb阳性，对Graves甲状腺有早期诊断意义；
　　②判断甲亢病情及疗效：经治疗恢复过程中TRAb趋向正常然后转阴，表明患者病情得到有效缓解；
　　③指导抗甲亢用药：TRAb持续阳性，如停药很易复发；
　　④预测甲亢复发：若TRAb转阴一段时间后又重新转阳，虽无临床症状，常是病情复发的预兆；
　　⑤鉴别诊断“无症状甲状腺炎-V”；
　　⑥预测新生儿甲亢。

　　5． 血清甲状腺微粒体抗体（MCA）〈 20%
　　       血清甲状腺球蛋白抗体（TGA）〈 30%
　　TGA
　　意义:
​       ①辅助诊断甲状腺炎；
　　②约60%甲亢MCA、TGA升高；
　　③TMA、TGA与FT3、FT4或T3、T4和TSH联合检测，对甲亢和甲减的诊断和治疗有重要意义。
　　甲状腺球蛋白抗体(TGA)与甲状腺微粒体抗体(TMA):血清中TGA和TMA是两种主要的特异性甲状腺自身抗体。自身免疫性甲状腺疾病TGA与TMA升高，其他甲状腺疾病及健康人群血中亦可检出，TGA是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的特异性诊断指标，常显著增高。
​        注 意：如甲亢治疗计划完成时测MCA、TGA仍为阳性则提示停药后仍可能复发。

​　　FT3 FT4结果与T3 T4意义一样，但其准确性和敏感性更高，所以一些医院仅仅凭借FT3 FT4就可以诊断甲亢。

​抗甲状腺药物  ATD
常用者为硫脲类及咪唑类，前者包括甲硫氧嘧啶(MTV)及丙硫氧嘧啶(PTU)，后者以甲硫咪唑(MMI)及卡比马唑(CMZ)为代表，治愈率40%-60%。
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作用机制
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​① 抑制甲状腺过氧化物酶活性，使甲状腺摄I、碘活化、碘化酪氨酸偶联受抑，使甲状腺激素合成减少。
② 抑制51-脱碘酶活性，使外周组织中T4向T3转化减少，此作用为大剂量PTU所特有。
③ 调节机体的免疫功能，使甲状腺特异性抗体产生减少。
④ 影响甲状腺细胞和浸润淋巴细胞的凋亡。
适应禁忌
ATD是治疗GD的首选药物，其主要适应症是:①初发轻症GD。②甲状腺轻、中度肿大者。③年龄20岁以下患者、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。④甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者。⑤131I治疗的辅助措施。
剂量疗程
① 经典服药法:MMI30-40mg/d分2-4次口服，至症状缓解或甲状腺激素恢复正常时减量，最后以2.5-10mg/d维持治疗1.5-2年。PTU的用法同上，治疗剂量为300-400mg/d，维持量25-100mg/d，疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时抗甲状腺药物可酌情减量，并加用甲状腺片30-60mg/d。
② 小剂量一次性服药法:只适用于咪唑类ATD，因为其在甲状腺内的有效浓度可达24小时以上。方法是:MMI15mg，每天一次顿服，然后再减量，并以2.5-5mg/d维持1.5-2年。
不良反应
主要为免疫性不良反应，以皮疹、发热、关节症状及粒细胞缺乏症最常见。
​        ATD可以引起白细胞减少，发生率约为10%，严重者可发生粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后的2～3个月内，外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应当停药。但需要注意区分白细胞减少是甲亢本身所致，还是ATD所致。
​        予以促进白细胞增生药物如利血生、脱氧核糖核酸等，必要时予泼尼松30mg/d口服。如病情严重，可试用粒系集落刺激因子(G-CSF)治疗。鉴于ATD相互间可发生交叉反应，一种药物有不良反应时，原则上不主张改换另一种ATD而应考虑其它疗法。此外，药疹较常见，尤其应用MMI者，用抗过敏药治疗多可消失。极少数发生剥脱性皮炎需停药。如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁漩滞综合症、狼疮样综合症等应立即停药。
停药指标
用抗甲状腺药物控制症状，恢复血TH和TSH水平所需时间一般约1-2个月，但GD的治愈更有赖于恢复下丘脑-垂体-甲状腺轴和自身免疫系统的正常功能。
较为公认的停药指标是:ATD治疗已达18个月以上，临床上没有甲状腺功能亢进的高代谢症状，甲状腺体积减小，血管杂音消失，血清FT3、FT4、TSH正常，TSAb阴性，ATD已是维持量。但停药后约40%患者可复发。即使是TRAb阴性才停药者，复发机会也接近20％。因此甲亢患者在停药后一年内，应每6～9个月复查一次T3、T4、TSH和TRAb，以后每年复查一次，一旦复发，应尽快重新治疗。对于长期正规治疗后，TRAb仍然不能转为阴性或反复复发的患者，目前推荐尽早进行同位素131碘治疗和手术治疗。
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​        1.复发原因：甲亢复发是指按正规治疗2年以上，达到治愈标准，停药后病情再现而言。有些病人病情时好时坏，是病情反复，不是复发。
​①最常见的原因是药量不足，疗程不够，病情好转就停药，病情加重再服药，如此反复长期不愈。
​②下列因素可诱发甲亢复发。感染

感冒、扁桃体炎、腹泻。不幸遭遇：如外伤、车祸、亲人亡故等。精神生理因素：如高考、转学、月经期、怀孕。饮食不节：过度饮酒、吸烟，长期吃含碘较多的食物或药品。③青年女性，甲状腺3度肿大，杂音明显，长期不消失。4甲状腺功能在正规治疗两个月以上，仍达不到正常水平，特别是T4正常后T3仍持续不降者（称T3优势甲亢）。⑤减量期药量较大，稍微减量，甲状腺功能就上升。⑥有甲亢家族史，工作紧张得不到休息，或经常值夜班。⑦甲亢治愈后需要停药时，甲状腺功能T3（纳克/毫升）/T4（微克/毫升）＞20，有87.5％的人停药3～12个月后复发，或促甲状腺刺激抗体阳性（TSAb）者。目前认为只要TSAb阳性就不能停药，否则极易复发。

2.如何治疗和预防甲亢复发：①认真克服上述能引起甲亢复发的原因。②药物治疗要足量按疗程服用，每月查甲状腺功能1次，半年后每2～3个月查1次。根据症状和甲状腺功能调节药量。在治愈停药后，最好每隔3～6个月，再服1个月的抗甲状腺药物维持量，同时服用甲状腺素片，对甲亢复发者更应如此。甲状腺素片有防复发、防突眼、防甲状腺肿大的作用。遇有情绪波动、环境剧烈变化时，应随时加服一个月。有条件的患者要测定TSAb，只要阳性就不可停药。有一位女学生，甲亢治愈3年，春节放假，生活不规律，看电视半夜不睡，喝酒，又与家长争吵。节后半个月突觉眼睛胀痛怕光，心跳快，复查甲状腺功能增高，甲亢复发。这是典型的由于环境变化，生活不规律引起复发的病人。③轻型复发病人可以继续用抗甲状腺药物治疗，不过疗效不及初治好，疗程还需延长到3年以上。5甲状腺肿大在3度以上的复发病人，最好手术治疗，治愈率可达90％。若手术后再复发，轻者仍可用抗甲状腺药治疗，但需长期服用，直到TSAb阴性再停药。甲状腺肿大在3度以上的病人，最好用放射性碘治疗。⑤放射性碘治疗，最适合于药物、手术治疗后复发的病人。若经过放射性碘治疗后再度复发，因甲状腺受到放射线损伤，组织结构发生变化，不宜再行手术治疗，可用抗甲状腺药物治疗。

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