[摘要] 目的: 探索颈动脉内膜剥脱术（CEA）对脑缺血症状的改善作用。方法: 我们自2005来开展CEA手术16例，常规先用颈丛麻醉，行颈动脉夹闭试验，决定是否用转流管维持脑部供血，本组共13例患者术中未用转流管。结果: 16例患者CEA术后未出现一例围手术期内的脑卒中和死亡事件，而且在改善术前的脑缺血症状上有很显著的效果，随访有一例因非手术原因死亡，其他未出现中风事件。结论: 我们的研究进一步证实CEA手术是十分安全的，在预防中风以及改善各种脑缺血症状的治疗中具有重要意义。
[关键词] 颈动脉内膜剥脱术；脑缺血；脑卒中
颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一，动脉粥样硬化发生后，颈总动脉至颈内、颈外动脉的分叉处容易形成粥样硬化斑块性狭窄，从而导致一过性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),脑梗死等。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)用来解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中已有50余年的历史，现在被认为是预防脑中风的首选治疗方法。自2005年3月到2007年3月，我院血管外科共开展CEA手术16例，不仅未出现一例围手术期内的脑卒中事件，而且在改善术前的脑缺血症状上有很显著的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例患者中，男11例，女5例，年龄40-81岁，平均63岁.
脑缺血症状 既往有脑梗死、偏瘫病史半年以上，并已部分恢复者3例；无脑梗死，但有典型TIA反复发作病史8例；无典型TIA症状，但有长期的头痛、头昏、耳鸣和畏光等非典型的脑缺血症状5例；完全无任何神经症状者无。
临床检查 16例均为开始由颈动脉彩色多普勒超声检查明确诊断,然后1例术前行数字减影血管造影术(DSA)检查，8例采用头、颈部电子计算机断层血管造影(CTA)检查，7例采用头、颈部核磁共振血管造影(MRA)检查，所有血管造影检查均要包括颅内Willis环的检查。单侧颈动脉狭窄病变10例，双侧6例；双侧狭窄选择较重一侧手术治疗。颈动脉狭窄程度范围50％-95％。其中左侧颈动脉行CEA手术7例，右侧9例。图1和图2分别为2例颈内动脉狭窄的CTA和MRA动脉造影的结果：
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合并症 高血压患者11例，冠心病4例，糖尿病2例。
1.2 治疗方法
手术麻醉 16例患者均首先行颈丛麻醉，病人在清醒状态下暴露一侧颈动脉后，全身半肝素化(0.8～1.0mg / kg)，分别于无斑块区用动脉阻断钳夹闭颈总、颈内和颈外动脉，夹闭时间15分钟，患者如未述任何头部不适或出现心率、血压的明显改变，即纵行切开颈总、颈内动脉，术中不用颈动脉转流管(Shunt)；如有上述任何一种症状出现，立即松开颈动脉各阻断钳，行气管插管麻醉，并用颈动脉转流管维持术中头部血供。
手术操作 13例患者术中未用转流管，3例建立术中转流。从颈总动脉开始行斑块与内膜整块剥脱，近端横断，并向颈外入口、颈内远端剥离。达到菲薄的内膜时，予以横断。然后一定要用6/0 Prolene线固定颈内动脉内膜残缘，以防术后内膜形成活瓣夹层，造成严重的颈内动脉闭塞和血栓形成，甚至中风。肝素盐水腔内冲洗残屑，常规取一段长的大隐静脉补片（Patch）缝合动脉切口，以防止造成人为的动脉狭窄。颈动脉阻断时间18--28min，平均21min。
术后处理 术后2h开始静脉泵注肝素抗凝，5天后改为华法林，口服3月，并监测INR，将其控制在2.0—3.0之间。术后常规使用甘露醇、地塞米松预防脑水肿，加强脑保护。
2 结果
2.1 术后结果 本组16例均行单侧颈动脉硬化斑块及内膜剥脱术，其中6例双侧病变者选择狭窄程度较重一侧手术。全组无围手术期脑卒中和死亡事件；3例曾患脑卒中患者，术后2d意识及肢体活动功能显著改善；8例有TIA症状的患者，症状缓解率达100％，症状完全消失的有6例（75.0％）；5例有非典型神经症状的患者，3例症状完全消失，2例症状明显减轻，显效率亦为100％，尤其是术前的头痛、耳鸣和畏光的症状在术后缓解最为显著，头昏、眩晕的症状改善程度略差。术后经颅Doppler显示脑血流量均较术前明显提高。
2.2 术后并发症 舌下神经损伤4例（25.0％），喉返神经损伤1例（6.3％）,经保守治疗1-3月后均自愈好转。
2.3 随访 全组病例随访2-26个月，1例因心脏病于术后18个月心梗死亡，随访期间超声检查未发现颈内动脉再狭窄。16例术后生活质量均得到显著改善，未出现明显的颅脑神经症状。
3 讨论
动脉粥样硬化性脑血管病是严重威胁中老年人生命的常见病。颈动脉粥样硬化斑块使颈动脉狭窄甚至闭塞，脑血流减少，由此可引起TIA、血栓形成直至脑梗死等一系列病变。颈动脉硬化斑块血栓一旦脱落，又可突然发生脑栓塞。国外对脑血管机能不全的患者行脑血管造影发现40％-50％病变在颅外血管（1）。
1951年，Fishe发表文章提出通过颅外动脉手术来解除短暂性脑缺血发作(TIA)和预防卒中的设想。1953年，DeBakey首次为颈内动脉完全闭塞的患者行CEA并成功重建了血流，其后颈动脉手术得到很大的发展（2）。但是由于随后的手术效果欠佳，而出现停滞。随着外科手术技术的提高和手术患者适应证的选择，CEA手术并发症发生率明显降低，CEA重新引起了人们的关注。1991年北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)（3）和欧洲颈动脉外科手术试验(European Carotid Surgery Trial,ECST)（4）等多中心大规模的随机试验显示：1993-2003年间，30个国家126家医院的3120名病人随机接受了CEA或药物治疗（包括抗高血压药、抗凝药和降脂药），然后前瞻性随访5年，平均随访3.4年。手术30天内发生中风或死亡的危险为3.1％；对小于75岁的手术病人，5年中风危险为6.4％；而药物治疗是11.8％。这充分说明了颈动脉内膜切除术虽然存在一定的风险，但是在预防中风的发生上具有明显的疗效。
随着相关技术的日益完善，CEA得到迅速推广，美国现每年实施手术患者近10万例。尽管目前颈动脉支架置入术已广泛应用，Coggia等（5）研究表明栓子脱落仍是该技术的主要风险，且费用昂贵。CEA已被公认是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法。该手术可有效地疏通颈动脉，改善脑供血，预防和治疗脑卒中。操作简单而又经济.特别是在国内经济状况较为困难的人群中，应视为首选。以下结合本组病例对手术有关的问题作初步探讨。
3.1 术前检查的选择 对于有TIA或其他非典型性的脑神经症状的患者，年龄大于50岁，我们建议应常规行颈动脉彩色B超，以初步排查有无颈动脉的狭窄，如确诊有颈动脉的狭窄，再行进一步的动脉造影检查。DSA动脉造影过去一直是诊断颈动脉狭窄和提供手术方案的金标准，但是有报道显示这种有创的检查会产生某些并发症。而近年来，随着影像学的发展，CTA及MRA可获得酷似DSA的血管影像，应用于颈部、颅脑血管疾病的诊断，不仅减少检查中发生并发症的可能，而且更真实反映颈动脉狭窄部位组织结构情况。本组16例中，1例行DSA动脉造影，8例行颈动脉CTA检查，7例行MRA检查，颈动脉斑块成像清晰、定位准确，判定狭窄程度与术中所见完全吻合。所有血管造影检查均要包括颅内Willis环的检查，这是评估术中是否需用Shunt的主要依据之一。
3.2 手术适应证的选择 目前普遍所接受的手术指征是: 一侧颈内动脉狭窄程度>70％，或者有TIA症状，狭窄程度>50％。如果既往曾出现过脑卒中，偏瘫症状无法完全好转，则被某些学者列为手术禁忌，认为脑组织已经发生不可逆的坏死，无手术价值。但是从我们的病例中发现，3例既往曾有过中风史，其中一位还曾在两年内连续发作3次严重的脑卒中，经保守治疗，偏瘫症状均未缓解，但是在CEA手术后偏瘫恢复的情况较之以前保守治疗时有明显的改善，1例患者神经症状甚至完全消失。所以我们认为既往的中风病史并非手术的绝对禁忌征，如果有颈动脉管腔存在，而不是100％闭塞，都还有手术指征，这对改善神经组织的再生是有益的。 另外还有一部分患者虽然没有典型的TIA病史，颈动脉狭窄程度仅50％左右，但是患者有长期的非典型的颅神经症状，如长期剧烈的偏头痛、畏光、起床时晕厥，长期保守治疗不见好转，我们有5例这种患者，行CEA手术后，有3例患者以前的症状竟然完全消失，另外2例也有明显的好转，所以我们认为对于有经验的手术医生，应该适当放宽CEA的手术指征。
3.3 术中是否建立Shunt 有学者主张常规使用Shunt，而多数学者认为这一步骤可增加脑栓塞的危险而不主张采用。选择使用Shunt通常应考虑以下几点:①术前对侧颈动脉狭窄程度；②术前症状的轻重；③术中脑电图监侧或经颅血管Doppler监测。我们在此基础上还增加了如下几点判断依据：①常规在行动脉造影时，要包括Willis环的检查，了解其结构是否完整，从对侧是否能形成足够的血液交通；②常规先作颈丛麻醉，行颈动脉夹闭试验，如果病人能够耐受15分钟的夹闭，则不用行Shunt；③夹闭颈内动脉后，用换能器测颈内动脉远端返流血压，如>60mmHg(8.0Kpa)，则不用Shunt。我们16例患者中，13例都在术中未用Shunt,术后均未出现任何神经症状。我们认为，在CEA手术当中，熟练和轻柔是减少术后中风的主要因素，由于在安放Shunt的过程当中，会增加手术步骤，甚至使斑块挤碎脱落，所以只要满足上述条件者，最好不用Shunt。
3.4 如何减少术中、术后的并非症发生 术中和术后出现脑卒中的原因与术中颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落人脑及颈动脉血栓形成有关。我们采用的预防措施为术中尽量减少阻断时间或使用Shunt，手术操作精细彻底清除创面内膜残屑，开放血流顺序一定是先颈总、后颈外动脉，最后开放颈内动脉，如果存在小颗粒血流也会将其冲入颈外动脉。开放血流后，立刻静脉给予20％甘露醇250ml降低颅内压，并维持至术后至少72h，必要时与地塞米松或高渗葡萄糖交替使用，同时控制高血压，防止过度脑灌注发生。术后给予小剂量肝素或抗血小板制剂等抗凝措施，取得满意效果。本组所有患者均使用自体大隐静脉补片，预防颈动脉缝合后的狭窄。由于本组病例不多，且术前对病例进行了严格的筛选，尚未遇到严重的并发症。
从我们的手术结果来看，CEA应该是一种很安全可靠的手术方法，虽然它一直被认为是一种预防性的手术，但是从我们的病例分析来看，它同时也有治疗脑卒中后的偏瘫症状，以及改善各种脑缺血症状的功效。
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