茯苓桂枝甘草大枣汤
【组成用法】
茯苓30~50克、桂枝10~15克、炙甘草3~6克、大枣15枚。水煎，温服，每日三次。
【方证】
脐下动悸，时时上冲者。
【现代应用】
1，神经性心悸亢进症；
2，胃下垂、胃扩张；
3，不完全性肠梗阻；
4，腹部大动脉瘤；
5，恐慌障碍；
6，更年期综合征。
【经验参考】
茯苓桂枝甘草大枣汤主治“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚”者。《皇汉医学》说：“本方但以苓桂术甘汤去术加大枣而已，故其主治亦与之大相类似。”从《伤寒论》的条文来看，本方接在桂枝甘草汤之后，都是发汗后的病证。而且，两方的桂枝甘草的用量都相同。因此，把茯苓桂枝甘草大枣汤看作是桂枝甘草汤加上茯苓大枣的派生处方更合适。桂枝甘草汤证为“心下悸”，病偏于上部；本方证为“脐下悸”，病偏于下部。但本方证上冲波及的范围比桂枝甘草汤证广泛，因此，需要加大剂量的茯苓和大枣。《神农本草经》言茯苓主“忧恚、惊邪、恐悸”，大枣主“大惊”。很显然，加此二味乃为镇静安神。奔豚病表现为自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状。属于发作性疾病，多由惊恐诱发。《诊疗医典》说奔豚症相当于现在所说的癔病性心悸亢进（《现代日本汉方处方手册》）。本方所主虽是“欲作奔豚”，是发汗诱发而非来自惊恐，但病人一定有发病的内因或潜质。从方剂组成来看，本方与甘麦大枣汤又有一比。可以视为甘麦大枣汤去小麦加茯苓桂枝。甘麦大枣汤证偏于精神情感性异常，本方眄则以悸动为主证。彼用小麦“补肝气”（《千金翼方》），此用茯苓桂枝定悸。换言之，癔病以情感发作为主者，可用甘麦大枣汤；以悸动上冲发作为主者选茯苓桂枝甘草大枣汤。桂枝加桂汤主治“气从少腹上冲心”，以桂枝为主药，平冲为目的；本方证则以脐下悸为主证，上冲症状不及彼方证。相比之下，苓桂术甘汤用桂枝及茯苓剂量不及本方，其悸动和程度也不及本方证；彼用白术，以心下停饮和头眩为特征，本方证没有头部症状。通过相关类方的比较，茯苓桂枝甘草大枣汤证的定位清晰可见。
本方虽然主治“欲作奔豚”，但对奔豚发作时也有使用机会。矢数道明治32岁妇女，数日来因感冒卧床不起，汗出，微热。3日前在床上与其夫发生口角，而兴奋不已，翌日 脐下紧张且动悸，鸠尾隆起，心跳欲止，咽塞不通，已似窒息而又骚动不宁。于是，发生恐怖症而不眠。翌日往诊，观其病情而告之，此为中医之奔豚病，令其服苓桂甘枣汤，服药3日 病症治愈（《临床应用汉方处方解说》）。另外，从诸多验案来看，使用本方也没有局限于“发法后”的条文。本方也有与他方合用的机会。《经方临床应用》载本方合桂枝加桂汤治胃肠痉挛。赵某，女，38岁。1978年1月初诊。因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍，患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3~5分钟，但经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。诊断为“肾气奔豚”，投桂枝加桂汤合苓桂枣汤。2剂痛止，再投3剂以善其后，追踪1年多未复发。
本方的煮法比较特殊，是以甘澜水先煎茯苓。甘澜水指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足（河南中医）。之所以先煮茯苓，可能是茯苓用量特大，需要充足的时间来煎煮。
【注论精选】
成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。（《注解伤寒论》）
方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓。（《伤寒论条辨》）
柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者，肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾弛，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。本方取味皆下，以畏其泛耳。（《伤寒来苏集》）
徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故发奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶如奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表半里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心，曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真古方不宜于今耶。（《金匮要略论注》）
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