大黄硝石汤
【组成用法】
大黄10~15克、黄柏12~15克、硝石12~15克、栀子10~15克。先煎煮三味，药成后入硝石，顿服，以下为度。
【方证】
身热发黄、腹满、小便涩赤、大便难、苔黄、脉滑实者。
【现代应用】
1，阻塞性黄疸；
2，急性胆囊炎、胆结石；
3，钩端螺旋体病；
4，泌尿系结石伴有感染；
【经验参考】
《金匮要略》用大黄硝石汤治“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出”。原文还说“此为表和里实，当下之”。《千金翼方》黄疸条载大黄汤，其条文和用药与本方一致。在“顿服”前有“先食”二字。《古今录验方》（谢盘根辑较）“疗黄疸方”的“大黄汤”用药与本方相同， 主治云：“治黄疸，大小便不利，面赤汗自出，此为表虚里实，大黄汤方。”《方极》载本方治发黄，腹中有结块者。《太平圣惠方》载本方治黄现腹胀满，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。让我们来看经文。本方所治之“黄疸”程度比较重，片仓元周说：“凡查疸主之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散，迹白，而忽复黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤加茵陈蒿汤（《皇汉医学》）。“腹满”，提示可能有肝脏肿大和胃肠蠕动机能减退。“小便不利而赤”，小便不利，是肾机能障碍。小便赤，不是血尿，而是尿中胆红素浓度升高，多见于早期黄疸型肝炎和梗阻性黄疸。“自汗出”，可能是血液中胆盐增多，刺激迷走神经导致的结果。另外，这种汗极有可能是黄汗。本方用了一味很特殊的药——硝石。日 本汉医认为硝石是芒硝，叶橘泉认为用芒硝者为误 （《经方随证应用法》）。硝石为硝酸盐类矿石，又叫火硝，其主要成分是硝酸钾和硝酸钠。近代一些文献报道用硝酸钾治疗泌尿系结石疗效肯定。编者推测可能是利用化学上的置换反应，把结石钙置换出来，达到结石的裂解。既然火硝能治疗泌尿系结石，也应该能治疗胆结石。由此推测，本方主治的是总胆管结石导致的阻塞性黄疸。阻塞性黄疸有些病例没有腹痛，因此，经文没有强调 腹痛。当然，古人一定不是按这样思路组方的。可能是先用了茵陈蒿汤等方剂无效，才考虑启用石 类药。尤在泾说：“大黄、硝石亦下热去湿 这法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也”（《金匮要略心典》）。的确，本方煮取一升而顿服，其药力可知。一定是栀大黄及茵陈蒿汤攻之不及，才选用如此峻猛之方。值得提醒的是，硝酸钾 在胃肠中被细菌分解成亚硝酸盐，容易导致亚硝酸盐中毒，症 见口唇指甲青紫。
张仲景治疗黄疸的方子很多，又该如何区别使用呢？《王孟英医学全书》载邹润安言，栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子柏皮汤证，皆标见于阳明。阳明者，有在经在腑之分，发热汗出懊憹，皆经证也；腹满小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少；茵陈蒿汤，有腑而无经；栀子柏皮汤证，有经而无腑；大黄硝石汤证，经少而腑多。其中，本方证和茵陈蒿汤证容易混淆。二者均可以见到黄疸、腹满、小便不利、汗出。但茵陈蒿汤证小便颜色不及本方证程度之深，且有渴证。从出汗来看，茵陈蒿汤以头汗出，身无汗为特征，本方证则不限于此。《小品方》（高文柱辑注）“治发黄患淋诸方”有大黄黄檗皮栀子消石汤方，组成与本方相似，仅大黄为四分，余相同。主治为：“黄家腹满，小便不利而赤，身汗出者。”此言“身汗出”，茵陈蒿汤证为“头汗出”，可作鉴别参考。
【注论精选】
沈自南：此邪居里实，通俗之方也。黄疸腹满，小便不利而赤，湿热壅逆中州极矣，但自汗乃表气开通一面，为表和里实。然里实必当下夺，故用大黄、硝石，善攻湿热瘀凝气血之结；黄柏苦寒，以清下焦湿热； 栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也。（《沈注金匮要略》）
曹颖甫：凡热邪内壅阳明，小便必短赤，甚而宗筋内痛，时出白物，又甚则筋牵右髀而痛，此固审为大承气证矣，腹满小便不利而赤，虽证属黄瘅其为阳明里实，则因同于伤寒，自汗出则为表和，病气不涉太阳，故宜大黄硝石汤，以攻下为主，瘅病多由胃热上薰，故用苦降之栀子（此味宜生用）湿热阻塞肾膀，故加苦寒之黄柏，或云栀子黄柏染布皆作黄色，仲师用此，欲其以黄治黄是说也，予示之信。（《金匮发微》）
陆渊雷：此治黄疸之里实者，郁滞性黄疸及胆石症，大便多秘结。《外台》引《必效》疗急黄疸内等黄，用大黄、芒硝二味，今西医亦常用下剂，可以征也。胆石发黄疸者，必有疝痛。而本条不言，然腹满而用硝黄，则腹痛不言可知。腹满，小便不利而赤，皆示其里有实热也。元坚云：此条不言何疸，盖是谷疸之最重者也。自汗出，为里热蒸迫之候，诸注以为表和者，非是。盖此证一属里实，故举表和二字，以征自汗之非表邪也。（《金匮要略今释》）
李克光等：黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。方中以栀子，黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用里应注意辨证，必须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，可用本方。（《金匮要略讲义》）
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