上期我们讨论了小柴胡汤证，简单的回顾一下：小柴胡汤是太阳病初传入少阳的主治方，其常见的证候简单的归纳为：第一、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸小便不利、或不渴身有微热、或渴者。第二、但见四主症中的一症便是，不必悉具。第三、太阳病，脉浮细，嗜卧而胸满胁痛者。第四、身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。第五、热入血室经水适断，寒热如疟状者。第六、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。第七、胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧者。第八、呕而发热者。第九、伤寒差以后更发热者。第十、诸黄腹痛而呕者。小柴胡汤证的辨证要点为半表半里热证，或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。另外，我们还提到一些常见的小柴胡汤加味，例如加石膏证、加桔梗证、加橘皮证、加芍药证、加吴茱萸证等。今天我们继续来讨论小柴胡汤加味以及太阳少阳合并证。
对于小柴胡汤的加味，在伤寒论中只给了两个典型的案例，即小柴胡加芒硝汤证和柴胡去半夏加栝楼汤证，详细见如下条文：
第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利。今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
此条文我们在小柴胡汤证的时候所涉及过，简单的回顾一下。其人伤寒十三日不解，由于疾病的时间已经很长了，邪气入里而传入半表半里而出现胸胁苦满而呕，入里而日哺所发潮热。此时的大便当干，而却见大便微溏的表现，这是非常不合理的表现。
胸胁苦满而呕，并见到大便干而潮热，如果使用大柴胡汤下之，那么也不应该遗留有下利的症状表现。那么只有一个可能，就是医者误用了其他的丸药下之的缘故，所以谓之非其治也。
对于潮热，属于里实热证，故而先以小柴胡汤以解外，而后再以柴胡加芒硝汤兼攻其里。对于表（外）里的概念，是相对而言的，少阳阳明合病，少阳相对于里为外，故而说以小柴胡汤以解外。
柴胡加芒硝汤是在小柴胡汤的基础上，加入了祛热通便的芒硝，故而治疗小柴胡汤证，里有热而大便难者。
如果我们对比一下小柴胡汤和柴胡加芒硝汤的组方，会发现他们之间还是存在很大的不同，即柴胡加芒硝汤中小柴胡汤的量只保留了原剂量的三分之一，然后再加入了二两芒硝。
这可能是为了突出芒硝的清热的作用而做出的调整，使小柴胡汤和芒硝的比例形成了1比2的格局，这是由于方证的矛盾侧重点的不同而决定的。
条文中还有一个值得关注的地方就是：仲景为什么要先与小柴胡汤，然后再用柴胡加芒硝汤呢？假如换成我们自己，是不是就直接柴胡加芒硝汤来进行治疗了。
我给一个解释，请大家参考。少阳阳明合病，其核心仍在少阳，少阳不可汗、不可下吐，都会造成邪气引入而出现变证。故而应先和解少阳，使半表半里的气机得以疏畅，更加有利于邪气透表而汗出而解。而今阳明里热盛，里热蒸腾津液外越，如果胸胁部气机不利，津液会从里向外冲逆胸部，与外邪向里的冲逆共同作用于胸胁部位，那么这时候的主要矛盾在少阳，因此应重点处理少阳的气机，当少阳气机舒缓后，就可以兼顾里热，采用少阳阳明双解之法，柴胡加芒硝汤主之。
《金匮要略 疟病》附方：柴胡去半夏加栝楼汤：治疟病发渴者，亦治劳疟。
此为小柴胡汤去掉去水止呕的半夏，加入润燥解渴的栝楼根，故而治疗小柴胡汤证，不呕而口渴者。
疟病，当指寒热往来的病症反应，为小柴胡汤证，又因津液枯燥而发渴，宜柴胡去半夏加栝楼汤主之。劳疟指久病不愈，困乏无力，有似虚劳者，本方亦主之。前者和后者，均有寒热往来等少阳病的典型指征，当选择小柴胡汤进行加减。
又见其人口渴，考虑三种可能性，一种是津液虚的口渴，一种是里热的口渴，一种是水证的口渴。如果为津液虚的口渴，为虚热证，常常伴有疲乏少力，与石膏所主之烦渴有着明显的不同。故而在小柴胡汤中加栝楼根，以润燥生津止渴。津液本虚，亦无水饮，所以不呕，故而去半夏。
以上是《伤寒》中涉及的小柴胡汤的加味的方证，接下来我们来看看少阳相关的合病证，首先要提及的就是太阳少阳合病的桂枝柴胡汤证。
第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
伤寒六七日，以传入少阳为常。其人发热，微恶寒，肢节烦痛，看到这些症状，这是太阳外证未罢，又见微呕，心下支结为少阳柴胡证已显。
这里的心下支结与胸胁苦满同义，只是属于其轻微者。指心下两测有结滞不快的感觉。此为太阳少阳并病，因以柴胡桂枝汤主之。
这里有一个特别主要的症状反应，就是肢节烦痛，是不是在告诉我们在急性风湿性关节炎的治疗中，有应用到柴胡桂枝汤的机会。
《唐本伤寒论》：发汗多，亡阳谵语者，不可下，与此柴胡桂枝汤，合其荣卫，以通津液后自愈。
此为胡老引自《唐本伤寒论 太阳病用柴胡法》的内容。发汗而津液亡失，胃中干而出现谵语者，此虽为热结于里，但不可以下，这是由于津液亏虚的原因，而应该用柴胡桂枝汤，合其营卫，以通津液后，则胃中自和，谵语自愈。
这段文字中有几个关键点，第一发汗亡阳而谵语，虽然有热但不能下，而应该从津液入手，而补益津液，合其营卫。第二以小柴胡汤疏通体内气机，而通其津液。这里的谵语因汗出过多而产生，我可以通过补益津液而输布全身作为治疗方案，胃中津液得以恢复，谵语即止，这是此条文给我们的启发。
《金匮要略 腹满寒疝宿食》附方：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。
这是一个附方，转载于《外台秘要方》，由唐代著名医家王焘编撰，是继《千金方》之后又一部综合性医学巨著。此条文中提及心腹卒中痛，是指心下以及腹部突然疼痛，宜柴胡桂枝汤治之。
此条可以和唐伤寒中的条文结合在一起认识，心腹突然疼痛，存在气机阻滞疏机不利，和气血津液不足的病机，故而用小柴胡汤疏通气机，用桂枝汤调和营卫，故而以柴胡桂枝汤治之。
再来看看柴胡桂枝汤的组方：柴胡四两、半夏二合半，黄芩一两半，人参一两半，桂枝一两，芍药一两半，生姜一两半，大枣六枚，炙甘草一两。
如果我们把其和桂枝汤以及小柴胡汤放在一起对比一下。
桂枝汤方：桂枝三两、生姜三两、芍药三两、大枣十二枚、炙甘草二两。
小柴胡汤方：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
有几个变化需要注意：在汉代，半斤为八两，因此在小柴胡汤中柴胡与黄芩、人参的比例为8:3，而柴胡桂枝汤中取柴胡一半的量，即四两，黄芩，半夏、人参、大枣均都各取一半。以此为基础在合并桂枝汤，因为两者含有生姜和大枣，应从柴胡汤剂量，芍药亦取一半。在桂枝汤中桂枝与生姜、芍药、大枣的比例是1:1，但桂枝未按一半而用，而是用了一两，占原比例的三分之一。其中原因，未参透，问题暂时放于此，容当后议，如果您有确定的答案和认识，请文后留言。
最后，我们还是要回到病案，以印证对方证的理解，如下是胡希恕先生的一个医案：
刘某，男，45岁。初诊日期1966年3月9日，自2月25日起发热，尿痛，诊断为慢性前列腺炎急性发作，已用抗生素治疗一周，效不明显而转中医治疗，曾服辛凉解表及利湿清热剂，汗出益甚而证不退。
患者的基本情况和病史，其人发热，尿痛，用辛凉解表及利湿清热剂治之，无效，并且汗出宜甚。
现症：汗出，恶风，头痛，身疼，口苦，胸闷，腰痛，大便干，溲赤，尿道灼痛，舌苔薄白，脉细弦滑。
汗出、恶风、头痛、身疼、腰痛，病位在表。口苦、胸闷、尿赤、尿道灼痛，脉细弦病位在半表半里。大便干，舌苔薄白，病位在里。脉滑，病性为阳。最后辨六经为太阳少阳阳明三阳合病。
此为表虚犹未解，而里热已盛，呈三阳合病，为柴胡桂枝汤加黄芪生石膏方证：柴胡12g，黄芩9g，生姜9g,半夏9g，党参9g，大枣四枚，桂枝9g，白芍9g，生黄芪15g，炙甘草6g，生石膏45g。
再辨方证。太阳病有汗出者，考虑桂枝汤证。口苦、胸闷、脉弦细、尿道灼痛，考虑为小柴胡汤证。
大便干、尿赤，脉滑，为里热盛，这时候我们可以有如下的几个选择，即无形之热的石膏，有形之热的大黄，以及潮热的芒硝，但是其人桂枝证和柴胡汤证为主要矛盾，表有邪里有热，当先解外后下其实，故而加辛寒透表的石膏，兼以清热。
另外病案中特别提及汗益甚，说明汗出过多，表虚严重，故而加黄芪以实其表。最后辨证为桂枝柴胡汤加黄芪生石膏证。
结果：上药服三剂，头痛、身疼已，汗出恶风减，上方再加生薏苡仁18g，麦冬2g，服六剂，诸症已。
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今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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