阳明病之小承气汤证

一、条文:【红色字为编者浅识】

1、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）【三个意思:第一是用大承气汤的条件；第二有表证、无潮热不可下；第三腹满不通，和胃气，宜小承气汤】

2、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)【多汗-津液失-胃燥-大便硬-谵语，里实证形成的一个继进关系】

3、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；

若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214)【第一是小承气汤三个要素谵语、潮热、脉滑而疾；第二转气是腹气通的一个标识；脉变微涩，里虚之象，不可再下】

4、太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250)【微烦，小便数，大便硬是太阳汗吐下后应用小承气汤的一个标识。以下大师说小承气汤是个和剂】

（成无己曰:吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。）

（清.柯琴曰:此亦太阳之坏病，转属阳明者也。微烦、小便数，大便尚不当硬，因妄治亡津液而硬也。用小承气和之，润其燥也。）

二、小承气汤方:

大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。

三、编注:

方中，大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。

四、他注:

清·曹颖甫

太阳之病，所以转为阳明者，必有其因。其不传阳明者，亦必有其因。借如阳脉微者，为阴阳自和，当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者，为汗多胃燥，当下之而解。寸微浮，胸痞硬，气上冲咽喉不得息者，为胸有寒饮，当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗，皆伤阴液，心营不足，或不免于内烦，使小便不数，虽至懊恼，栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬，积久将成内实，但因小便数而大便难者，究与阳明壮热而致小便数者有别，故但用小承气汤和之即愈，不待芒硝之咸寒也。

胡希恕

太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辨证必如此入细，用药方能恰到好处。

总之，小承气汤证是实邪痞结，腑气不通畅。其治法应是，破滞除满，通便泻热。

五、现代临床

多用小承气汤治疗胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、手术后肠麻痹等属燥实内结，腹满腹痛，大便秘结不通，或伴潮热者。

学一味中药-厚朴

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厚朴为木兰科植物厚朴和庐山厚朴的树皮、根皮和枝皮。

别名，厚皮、重皮、赤朴、烈朴、川朴、紫油厚朴。

厚朴，味苦、辛，性温。入脾、胃、大肠经。

干姜为之使。恶泽泻、寒水石、消石。

厚朴能行气消积;燥湿除满;降逆平喘。主食积气滞;腹胀便秘;湿阻中焦，脘痞吐泻;痰壅气逆;胸满喘咳。

用于湿滞伤中，脘痞吐泻，食积气滞，腹胀便秘，痰饮喘咳等。