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颈椎病“错骨缝?筋出槽”
   
 
                    作者:脊柱医学研究中心

 

    颈椎病是一种常见病,国内外学者对本病的病因、病理、临床症状、诊断、治疗等方面做了大量研究,积累了丰富的经验。但目前运用骨错缝筋出槽学说指导治疗颈椎病的研究较少。作者运用骨错缝筋出槽学说浩疗颈椎病百例,效果满意,现报告如下。

“骨错缝、筋出槽”是祖国医学认识骨关节软组织损伤的朴素而精辟的概括。近二十多年来我们运用中西医结合的方法,证实临床骨科中多见的“骨错缝、筋出槽”,是可以通过科学的正确诊治加以验证的。其实质是使受损的骨关节组织所发生的微细解剖位置变化得到整复,对损伤性颈椎病人发生单(多)个颈椎旋转位移,发生半脱位、亚半脱位后,产生一系列临床表现,主要运用中西医结合诊治而获得满意效果。

本文41例男25例,女16例,多见于7-20岁青少年,占总数54%(22例)。损伤因素多见运动时突然扭颈、垫上运动前滚翻、乘车时挥鞭伤、头部击伤等。

临床主要表现:病人均有:1.颈椎疼痛2.活动受限3.多具有歪颈,上述“三联症”,是颈椎发生单(多)个椎体位移,刺激小关节滑膜囊、韧带、肌肉和颈神经根,引起无菌性炎症,出现颈肌保护性痉挛和神经根症状。

本组有主诉头晕、眩晕、恶心者15例,其中8例曾在他院诊为“脑震荡后遗症”、“脑外伤综合症”,因治疗无效来诊。病人确有头部外伤史,但当时的医生则较侧重颅脑伤诊查,忽视对颈椎情况的检查。当我们纠正颈椎的解剖位移后,病人的临床症状、体征锐减,说明了复位后改善椎动脉的血供后使颅脑症状迅速改善。

主要体征:除掌握骨科理学检查外,要运用传统中医“手摸心会”的要领(即医生在触诊颈椎时,要用脑子去思考、体会病损颈椎的曲线和棘突的偏歪变化…)。以单拇指触诊法,自上而下判定患椎棘突的偏歪方向及颈曲变化、成角部位等。41例中以颈椎5棘突偏歪占26例,是总数的63.1%,说明颈椎5是颈椎活动最大处而易受损伤。

X线检查:常规拍颈椎正、侧位片,必要时拍功能位片,我们利用X线作颈椎动态观察,也有较大意义。从侧位片观察颈椎生理曲线的变化:关节突双突征、椎体后缘双边征、关节突关节面滑移现象--其中颈曲变直26例,曲线中断4例,颈曲向后成角11例,均在C4-5或C5-6处。具有双突征、双边征者共26例,关节面滑移现象者20例。X线电视下作颈椎动态观察,作前屈、后伸的功能运动时,有30例在受损颈椎处呈非同步运动。对环枢椎半脱位应加拍正位开口位片(测量指标从略)。本文指出X线检查是重要的客观旁证。

治疗:进行鉴诊后争取早期手法复位,辅以理疗、牵引、封闭、固定等。

中西医结合的手法治疗要领为“颈椎定点旋转复位手法”:包括提牵、旋转、顶推三步。达到复位目的后症状、体征锐减。可在7-10日后复查,如在急性颈肌水肿期,可先作理疗、颈围固定数日后再施手法。

本组按“医护常规”判定疗效如下:

治愈--31例。占总病例的76%。

 好转--8例。

无效--2例。

总有效率--95%。

。《黄帝内经素问。生气通气论>>明确指出:“是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长有天命。”

浅谈骨错缝、筋出槽的历史渊源

 “骨错缝、筋出槽”是中医伤科的特有名词。它既属于病名,又属于骨与筋在受伤后的病机变化。中医认为,外伤劳损、湿之邪,使气血运行不畅、筋脉失养,而不能约束骨骼和稳定关节,产生骨错缝、筋出槽。理上筋附行于骨,或筋伴脉而行,各自都有其起止点,也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏,筋的运行位置、解剖结构就会发生变化。临床上的肌腱、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连与痉挛等等亦都属于“筋出槽”。

   早在两千年前的医书《黄帝内经·素问》中,对痹证就做过如下描述:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”传统中医骨伤科中也早有文献记载,《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有:“若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形。当先,揉筋令其和软,再按其骨徐徐合缝,脊膂始直。”以及“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬……使患者两手攀索,两足踏砖上,每足下叠砖三块踏定,将后腰拿住,各抽去砖一块,令病人直身,又各去一块,如是再三,其足著地,使气舒淤散,陷者能起,曲者可直”之论述,这些都是关于脊椎骨“筋”和“骨缝”的辨证及施治方法。另有集满、蒙、汉正骨技艺真缔为一体的清朝宫廷建立的“上驷院绰班处”(即正骨科)的伤筋与错缝的手法治疗,也早公诸于世、众人知晓。

“骨错缝、筋出槽”学说在唐以前的医著中虽然早有记载,其论点在当时是比较含混的。如《礼记·月令孟秋》中的:“命理瞻伤,察创,视折,审断;决狱讼必端平。”根据《旦礼记集解》的解释是:“皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断。”断,就包含了骨折和筋伤。《难经》有“四伤于筋,五伤于骨”,这里初步说明筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋的互相影响,这是“骨错缝、筋出槽”的基本内涵。

随着历史的发展进步,经过历代医家们长期的临床观察和总结,逐渐丰富和完善了这一学说,成为中医伤科学的特有组成部分。唐代《仙授理伤续断秘方》中记有:“凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。”这里不仅有骨缝这一名词,而且还提示了损伤后注意对骨缝的检查,也即是对关节处的脱位、半脱位和错缝的区别检查。

   到清代在骨伤科的各种论著中,对“骨错缝、筋出槽”学说就更为详尽,并且还提出了各种治疗手法。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的:“或跌扑闪失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛。”又说:“或有骨节间微有错落不合缝者”,这里不仅提示了骨错缝的原因,而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出:“手法者,正骨之首务。”强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首,适用于骨伤科各种疾病,其中也包括了“骨错缝”和“筋出槽”的手法治疗。《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作了叙述。在十五则中的“脊背骨伤”有:“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬。”这里不仅是指脊椎骨折和脱位,也还包括椎体小节紊乱与急性腰肌损伤在内。

   根据“骨错缝、筋出槽”的原理,可用独特手法作用于人体体表特定部位与脊柱四肢骨关节,整复错位的骨关节和移位、出槽的软组织,以恢复机体的动态平衡,协调患处内外平衡关系,缓解肌肉痉挛,调节神经反射等。

   1975年,在传统医学“骨错缝、筋出槽”的临床研究基础上,专家首次提出了损伤性脊柱疾病发病和诊治机理的单(多)个椎体位移理论及脊柱内外平衡失调学说,并创用脊柱(定点)施转复位法。

最近十几年,不少学者从整理、发扬传统的“筋出槽”、“骨错缝”入手,以“中西结合互参”为主要手段,与国际上“整脊疗法”的研究和实践接轨,形成了各自不同风格的手法流派。具有代表性的如:郭宪和等在《宫廷秘法——伤筋、错缝的手法治疗》中介绍的清宫中治疗伤筋与错缝的手法治疗,认为该病是由于关节软组织的轻度错动所致,虽然关节错缝因伤筋所致,但并非所有的伤筋都合并关节错缝,应该严格区分。治疗以手法复位为主,强调技巧、功力,要求一准、二巧、三果断。

需要说明的是:“骨错缝”、“筋出槽”,“骨对缝”、“筋入槽”是历代学者从无数直观的临床现象中科学地总结而来的,但在现代医学领域里缺乏充足的客观依据。对于这一点,我们认为,需要进一步研究和深入探讨。

 

筋出槽、骨错缝的诊断与手法治疗

 

1 定义

1.1 筋出槽:筋都有其相对的固定解剖位置,由于损伤或体位改变的关系,筋的位置(槽)发生改变,并出现相应的局部症状,甚至影响到全身的活动功能的协调者,称之为筋出槽。

1.2 骨错缝:骨与骨之间靠臼或缝隙相连,通过软组织(肌腱、韧带、软骨、关节囊、肌肉及滑液囊)的维系而稳定有序,由于外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、绞杂从而出现功能异常者称为骨错缝。无明显的结构改变指征(如X线征),如一过性髋关节滑膜炎、胸部岔气、 骶骼关节扭挫伤、腰椎钩椎关节滑膜嵌顿、胸肋关节绞杂、第五胸椎综合征、脊椎后关节紊乱等。但个别显型病例亦可拍摄到错缝的关节X线征,例如腰滑膜嵌顿拍45°斜位(同侧)可见扩大的关节隙(缝)。

1.3 筋出槽与骨错缝的关系:筋出槽一般可以自行恢复解剖位置,而骨错缝常须手法纠正才能整复。筋出槽可以单发,但有骨错缝必然伴随筋出槽,而筋出槽久之可引起骨错缝。因此临床上常将筋出槽、骨错缝合并诊断。因为难以一一对应西医病名,而暂存如是诊断,有利临床骨伤的诊疗实施。

2 诊断

2.1 有损伤史,但无明显暴力伤害,常于体位改变、持续劳损或年老体弱或无力型体格发生。

2.2 临床症状:疼痛、局郭活动不顺畅,个别症状明显者会出现剧痛。但多酸痛、粘滞痛、隐痛为主,试图改变体位寻找舒适的无痛位而出现特殊体征,常于发病数天而就诊。无肿胀、畸形、红热症状,偶有并发于感冒、劳累、久卧之后。

2.3 X线检查:无明显x线征。

2.4 血液生化检查:正常。(血沉、白细胞均不高)

2.5 体征检查:功能障碍,但无神经放射痛征,压痛点与痛感点分离,反覆检查压痛出现离散现象,自身健侧对照可鉴别。

3 鉴别诊断:

3.1 二头肌长头滑脱。

3.2 髌骨脱位、肩关节半脱位。

3.3 关节痛:痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、急性肌筋膜炎、皮神经炎、淋巴结核、化脓性关节炎。

3.4 腰肌劳损、梨状肌损伤综合征、腰椎间盘纤维环破裂症。

3.5 孕妇三个月左右下腰痛。

4 治疗:

4.1 手法整复:可选择推拿、按、摩、滚、摇、扳、拍等法进行局部松解、整复其错位的筋骨。手法是其治疗最佳的手段。

4.2 固定:一般不需固定,可建议避免大动作,重体力活动,休息3天左右即可,在一个月内注意适当防护。

4.3 用药:可外用洗伤或热敷,涂擦外用正骨水或云南白药喷雾剂等,对皮肤无刺激作用的药水。内服药可辨证处方,如柴葛解肌汤等。

4.4 练功:可于治疗后采用与手法治疗相类似的运动方式练习,每组12次左右为宜,每日一趟,每趟4组。

5 治疗的评价

绝大部分的筋出槽、骨错缝可于日久自愈,但易引发功能减退。手法治疗有效,但不像关节脱位那样立竿见影,常于手法整后几分钟自觉好转,并于第2天有明显疗效,因此建议当天不应做其它太多样的治疗,给予1-3天的时间恢复为好。

6 举例说明:

6.1 髋关节一过性滑膜炎(髋部筋出槽)

6.1.1 诊断:以14-40岁男性多见,常为瘦小体质,髋部活动受限,无明显疼痛,休息不能缓解数天而就诊,X线正常。

6.1.2 手法:仰卧位屈髋屈膝90°, 医者用肘拔伸1-3分钟。

(1)内收活动3次,然后继续屈髋屈膝,外展接近至床面渐伸至0°位。

(2)嘱自主屈伸髋关节3-5次,无障碍。

(3)医者将患肢屈髋屈膝,然后被动伸直1次(慢)。

(4)医者将患肢屈髋屈膝,然后被动伸直3次(快)。

6.1.3 红外线照射或薰洗20分钟。

6.1.4 嘱休息避免负重3-7天。

6.2 胸肋关节骨错缝

6.2.1 诊断:18-48岁女性多见,常于晨起自觉胸闷,上肢活动乏力,上举时胸助
  关节处疼痛,应与肋间神经痛鉴别。

6.2.2 手法:坐位,医者带动患者双手向内交叉于胸前,然后于交叉位上举过头,双手置于脑后,搬双肘向后展肩同时用膝顶患者胸椎(T5为主),使之扩胸1次,然后将双手从头后向外于体例放下,可重覆1-2次。

6.2.3 注意:手法宣轻巧,避免拉伤肩部腱袖。

6.3 胸部岔气

6.3.1 诊断:未充分准备时,突然用力搬重物或不慎背部被冲击或猛然转身而出现胸部疼痛、胸闷不适。

6.3.2 手法:

(1) 理顺胸背部肌肉

(2)患者取坐位,医者双手搬肩臂部,膝顶于背部(肩胛内侧缘中点连线处),向后提拉双臂,使之展胸1次。

(3)双肩挤摇5-6次。

(4)点前心穴1-3分钟(拇指点,向上推至天突)。

(5)仰卧屈臂压胸1次,侧压1次,斜压1次,并提托放下震背一次。

(6)背部拍击法(空掌拍)1-3分钟。

6.4 第五胸椎综合征(背部骨错缝)

6.4.1 诊断:背部反覆发作,T5突起明显,压痛(棘突、上、旁)以年轻男性多见。6.4.2 手法

(1)坐位膝顶展胸法1次。

(2)旋背推棘法(左右)2次。

(3)俯卧压背3遍。

6.5 骶骼关节骨错缝

6.5.1 诊断:于提重物或下蹲作业时,突感一侧骶骼关节弹响而扭伤,活动受限,

检查“4” 字试验(+)。

6.5.2 手法:

(1)仰卧位,屈髋屈膝位,一手握踝,一手扶膝下压,可有弹响声。

(2)俯卧位,托腿后伸,一手切压骶骼部,向后扳髋带动髋骨向背侧伸1次。

6.6 腰椎滑膜嵌顿(腰部骨错缝)

6.6.1 诊断:好发于18-38岁年轻瘦长体形男性。多于晨起下地穿鞋时,突发腰部剧痛,特殊体位绞锁,于扶腰弯向一侧,无法坐下及躺下而就诊,X线无明显异常。

6.6.2 手法:

(1)俯卧,腹部垫枕,双人于肩腋一双踝牵引1-3分钟。

(2)点按痛点(肘按法)1-2分钟。

(3)点委中、委阳、承山各1-3分钟。

(4)腰部斜扳左右各1次。

(5)俯卧于患处红外线照射20分钟。

6.6.3 药物:桃红四物汤4g、金铃子散2g/tid×3。

6.7 腰椎后关节紊乱症(后关节错缝)

6.7.1 诊断:腰痛反复发作,平腰畸形,腰肌痉挛,棘突偏歪。多见于运动员及腰部作业者,常由腰椎急性扭挫伤或劳损未得到及时治疗,反复发作而然。X线可见后关节退行性变化。

6.7.2 手法:

(1)推揉:叠掌推法3-5分钟。

(2)肘点L3横突1-3分钟,肘刮法1次。

(3)拍击法、压法各1遍。

(4)腰部斜扳、伸腰3次,伸腿3次。

(5)俯卧点委中、委阳、承山各1-3分钟。

(6)腰部空提法1-3分钟。

6.7.3药物:大活络丹1#Bidx15

6.7.4练功:腰背、腹肌锻炼链20次×4组,×Qn×30

7小结:

   筋出槽、骨错缝是一种骨关节顺应性差,功能障碍为特点,但没有明显的解剖结构改变指标的临床症候群。通过手法治疗效果明显,但有时于数月或数年后复发,若配合功能作业训练,可以得到有效的预防。临床应注意鉴别诊断,手法应用以轻巧为主,即使未经治疗亦可一段时间休息而好转,但复发率高,练功疗法有治本固元的作用,应指导进行正确锻炼。

 

骨错缝、筋出槽学说在临床应用

   "骨错缝、筋出槽"是中医伤科的特有名词。它既属于病名,又属于骨与筋在受伤后的病机变化。

这一学说在唐以前的医著中虽然就有记载,其论点在当时是比较含混的。如《礼记·月令孟秋》中的:"命理瞻伤,察创,视折,审断;决狱讼必端平。"根据《旦礼记集解》的解释是:"皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断"。断,就包含了骨折和筋伤。

《   难经》中的:"四伤于筋,五伤于骨",这里初步说明筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋的互相影响,这是"骨错缝、筋出槽"的基本内含。

随着历史的发展进步,经过历代医家们长期的临床观查和总结,逐渐丰富和完善了这一学说,成为中医伤科学的特有组成部份。

   唐代《仙授理伤续断秘方》中记有:"凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。"这里不仅有骨缝这一名词,而且还提示了损伤后注意对骨缝的检查,也即是对关节处的脱位、半脱位和错缝的区别检查。

    到清代在骨伤科的各种论著中,对"骨错缝、筋出槽"学说就更为详尽,并且还提出了各种治疗手法。

   如《医宗金监·正骨心法要旨》中的:"或跌扑闪失,以致骨缝开错,气血瘀滞,为肿为痛。"又说:"或有骨节间微有错落不合缝者",这里不仅提示了骨错缝的原因,而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出:"手法者,正骨之首务"。强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首,适用于骨伤科各种疾病,其中也包括了"骨错缝"和"筋出槽"的手法治疗。

  《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作叙述。在十五则中的"脊背骨伤"有:"若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬。"这里不仅是指脊椎骨折和脱位,也还包括椎体小节紊乱与急性腰肌损伤在内。

   在二十则中:"若手掌着地,只能伤腕,若手指着地,其指翻贴于臂者,腕缝必开"。这里不单是指损伤对腕骨正常排列造成的影响,也还包括了尺桡切迹解剖结构的改变。同样是属于"骨错缝"。

二十三则中对脚踝部损伤的记述是"轻者尽伤筋肉易治,重者骨缝参差难治……"。骨缝参差不齐是指踝关损伤的"骨错缝"。

   现就笔者对该学说在临床实践中的运用,对"骨错缝,筋出槽"浅述个人的几点体会和认识。

一、骨节的开错和微错指外力作用于人提的轻重不同,致伤的程度亦不相同。

二、开错,是指关节脱位或半脱位,有明显的临床体征,在X线投影中又确有反映,能够引起医生和患者的注意,因此能获得及时而恰当的治疗。

三、微错,骨节处没有明显畸型,X线摄片无明确显示,但又有临床症状或部分功能障碍,不大引人注意,而被忽视。治疗方法不当,致使病程延长,经久不愈。

四、 "筋出槽",虽然是中医骨科的习惯用语,在各种文献中没有这一病名,但对筋损伤的病理改变文献中确有不少论述。《医宗金鉴·正骨心法要骨》中说:"筋之驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合,"以及"筋歪","筋走"等等都属于"筋出槽"的范畴。

五、生理上筋附行于骨,或筋伴脉而行,各自都有其起止点,也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏,筋过的运行位置,解剖结构就会发生变化。临床上的肌健、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连、痉挛等等亦都属于"筋出槽"。

六、 "骨错缝"和"筋出槽"既可以同时发生,亦可单独发生。这一学说,是中医骨伤科辩证施治的内容之一。

   在个人的临床观察中,常见的骨错缝关节有:上肢肘部的肱挠关节或尺桡关节,腕部的尺桡远端切迹和腕骨。下肢膝关节的内外侧半月板。踝部的踝距关节或跟距关节,以及跖跗关节等。

七、脊椎是人体的中轴,在持重和运动中起很大的作用。构成脊椎的关节较多,解剖结构比四肢复杂,在整个脊椎中,颈椎和腰椎功能活动较大,不适当的运动和劳作是造成脊椎损伤的主要原因。常见的既有急性的损伤,如:颈椎偏歪、环枢椎半脱位、腰椎小关节紊乱和滑膜嵌顿等。其次是脊肋关节,以及骶髂关节。中老年由于生理退化和体质较差椎体失稳,在日常剩活中仅是一般的活动,有时也会造成关节错缝。

仅举几例不同类型的"骨错缝"患者附录于后:以资佐证。

   例一、杨XX老妪,年80,今年4月10日乘车我处门诊,系X医学家属。在春节前三天,弯腰拾物时,腰部产生弹响,当即不能直立,继而疼痛。进该附院西医诊断,为:"腰肌劳损",作痛点封闭,服止痛药,虽疼痛略减,但仍不能起坐,虽连续多次治疗,都无明显好转,卧床三月。始来我处求治,经检查系第三腰椎小关节紊乱,经施定位斜扳后,患者即可下手术台直腰行走。第二次复疹时,病人自述:经上次治疗后当晚就能自动上下床翻身睡觉。二疹时再施以理筋活络手法,而痊愈。

    例二、李XX,男性,40岁,四川人,今年五月七日来我处门诊,去年二月车祸受伤,住X医院,经检查诊断为:"多次软组织挫伤",住院三天,后建议回家休息治疗,不久即发生前胸及后上背痛,虽中西医多方治疗,仍然疼痛无好转。后在地区某医院连续住院两次,约三个月,经过检查和会诊,排除内部疾患,按"神经痛"。治疗,效果亦差。始来我处求治,经笔者诊断:属胸肋关节和脊肋关节多处"骨错缝"。当施行手法治疗后,患者胸背部当即有轻松感,经过连续三次手法治疗(隔日一次)病人胸背部刺痛基本消失,建议回家后三月内不做重活,并适当休息,至今情况良好。

    例三,韩X,四川人,20岁,青年农民,去年九月担土,扭伤右踝。在当地乡卫生院治疗,诊断为"踝关节扭伤"。治疗一月多,仍跛行,不能负重。于同年十一月中旬扶杖来我处门诊。经拍片排出其它骨病和脱位,诊断是踝距关节错缝。采用手法治疗后,踝关节活动轻松,挤压感消失,落地时疼痛感亦减轻,经过连续五次治疗而痊愈。

   至于急性的腰椎小关节紊乱或滑膜嵌顿,骶髂关节错缝,以及关节的半月板突出等损伤,患者每天不少于20例,因骨折脱位后发生的肌腱粘连、肌肉强直和萎缩等"筋出槽”的患者门诊就更多,笔者均以手法为主治疗。

    笔者个人的经验认为:"骨错缝、筋出槽"这一学说,不仅是具有中医伤科学的理论特色,而且在临床诊断治疗中运用确有其很高的实用价值,不能忽视,应于继承和推广。

    手法治疗中触诊是很重要的法术,如精于此术,经络的瘀阻和体表的病患反映,可全凭手感触摸出来。通常情况下我们是根据患者感觉来判断的,这是比较直观一点的诊断方法,它是根据患者对术者在穴位按压的感觉判断其患病的部位和轻重。有一本《穴位按压诊病》的书是专谈穴位压痛诊病的,很有借鉴价值。民间对穴位按压的感觉有种说法“疼轻麻重木难医”很简捷地表述了病的轻重在穴位反映上的感觉。这也许只是一得之言或一家之说,我们的当从实践中进行实证,找出对自己有用且行之有效的东西。

   有时会有一种现象,患者有很明显的症状,术者在按压穴位时患者却没有较明显的感觉,这时要找出经穴上的问题就全凭术者手上的触感了。术者手上的触感有时较明显,有时很微妙,微妙之处全凭术者的功底。这种触诊有一定难度,它的诊病依据不是患者的感觉,而是术者的手摸心会。

     术者手触能感受知的东西有许多种,我学识有限,不能妄谈太多,且留给大贤大智者,这里只说说筋出槽。

筋出槽与“疼、麻、酸、胀、木”一样,是一种病理在经络穴位上的反映,可能与气血亏虚不能营养经穴有关,其反映的部位不同,出槽的筋的粗细也不同。粗的很容易摸到,而细的有时则细如发丝,很不容易摸到,必须用心体会,其微妙的感觉才会随心应手,此术需长时间的临床体会方可掌握。

正常的筋是松软而伏于肌肉筋槽内的,当筋得不到气血濡养而有病理反映时,其筋会变得紧张疆硬,如绷紧的琴弦样,本来静卧于槽内的筋就离槽而出了。这时你能触摸到,在将其横拨时会应手而滚动,患者在提醒下也能感知弹拨时的响声。而而出槽的筋很细时,术者和患者的感知都是很微妙的。临床上手触知此现象不要因为其不酸、不痛、不胀而忽视,有时它可能正是你的病本所在。

筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治疗了。我们可以循经横向弹拨,也可用单指或多指轻轻按揉。循经走向做推拿按摩,将疆硬出槽的筋做松做软,筋松软后自然就复位归槽了。很可能那些说不清道不明的病就好了。

   此术难点在触诊时是否能触知有筋出槽,是否能触知其疆硬度和所在部位,而实施手法治疗就简单多了。有些看似很麻烦的疑难杂症,很多情况下可一次治愈。病史长的大多有许多其它因素,尚需一一排除,其愈还需时日。

此术得益一好友亲授,愿慧者明达,同好分享。

 

颈椎手法的生物力学研究与探索
  手法在颈椎病的非手术疗法中占具重要的地位。本文以颈椎手法的临床与实验研究进展为线索,并结合笔者开展的一些研究,对颈椎手法的生物力学问题及临床应用作一探索,以饷读者。

1、颈椎手法的分类与生物力学特征

    关于颈椎手法的分类,根据形态与力度大致可分为整骨手法(如定点旋转手法、侧搬手法)和理筋手法(如揉法、推法、拿法)二大类。临床上一般多以整骨手法作为颈椎病手法的核心步骤。《中国接骨图说》记载了颈椎手法治疗的熊顾法,其母法乃先端提,子法一是牵引兼旋转、二是轻旋、三是牵、旋整理舒筋。

颈椎病的澳式手法主要分五个步骤进行:

①     拔伸牵引

②     旋转颈椎

③     松动棘突

④     松动横突

⑤松动椎间关节。

[1]将脊柱手法主要分成七类:

①非特定的长杠杆手法;

②特定的短杠杆高速脊柱调整手法;

③主动或功能手法;

⑤     手工牵引;

⑥     活动手法;

⑦     ⑥软组织按摩;

⑧     穴位按压手法。

   将颈椎手法主要分为旋转、侧搬、揉压等五种手法,并观察到,颈椎按脊疗法时,作用于颈椎的平均力为117N,力的平均持续时间(始→终)为101.71msec。的研究报告了手法作用于颈椎的外负荷(力和力矩),X轴27磅、Y轴29磅、Z轴18磅。

尽管颈椎的手法流派纷呈,其技巧形态、作用力及着力点、线、面不尽相同,然从生物力学角度分析,无论何种流派,哪种单一或复合手法,其效应途径与作用环节主要通过手法时运动-力学的动态变化,以一定量的力学刺激作用(压、张、磨擦、振动、旋转及其复合力),刺激的转换(热与生物电效应、生化效应、生物力学效应)及其时空变化作用于颈椎,并依赖其结构(空间序列)和功能(运动序列)的高度统一,产生颈椎病的防治效应。具体分析,其产生的力不外乎使颈椎发生伸屈、侧屈、旋转或它们的组合变形。认为手法的共同特征在于:给脊柱和它周围组织施加外部负荷以影响脊柱及其周围组织。我们通过颈椎手法的动压力测试显示,旋转手法时颈椎受力4~9kg,平均压强0.40±0.18N/cm2,屈伸手法2~3kg,平均压强0.19±0.05N/cm2,侧搬手法2~4kg,压强0.21±0.05N/cm2,摇颈手法4~8kg,压强0.37±0.10N/cm2。对照张长江[10]的研究报告,其测得定点旋转复位力为1~9kg范围,其中50%的复位力在2~4kg之间。我们的研究结果与其相近。

    颈椎半脱位(关节微小移位,颈椎失稳,椎间关节紊乱)是颈椎病的病因病理环节之一,也是施行旋转手法等整骨手法的解剖学、生理学及其生物力学的依据。颈椎半脱位的发生率约占颈椎病患者的14·8~20%。手法治疗颈椎病多应用于颈型、神经根型、混合型,其显效率约为60%,总有效率约为90%。

目前,在临床上仍难以定量施行手法操作。对于手法力量的运用,大体上只能根据个人的经验粗略分成轻、中、重三个等级。过轻达不到治疗效应,过重则易导致副作用甚至医源性损伤。我们在实验中也观察到,与正常颈椎相比较,损伤颈椎在手法后的应变、位移变化明显大于前者,故颈椎退行性改变较重时,手法中应注意施力的轻重缓急。根据生物力学的观点,手法的轻重与其形式、压力大小、运动速度、作用点、作用方向及时间等因素有关。其中力是最主要的因素。如何根据辨病辨证对手法进行定量操作(角度、速度、力度、时间),使其达到有力、持久、深透的效果,尚有待人们深入研究。

2手法治疗颈椎病的生物力学机制探讨

2.1手法对颈椎动静力学平衡(内外稳定)的调整作用

以往不少学者基于临床研究认为,手法治疗颈椎病的作用机制有:

①镇痛止麻,

②加宽椎间隙,扩大椎间孔,整复椎体滑脱,解除神经受压,

③松介神经根及软组织粘连,

④缓介肌紧张与痉挛,

⑤消除半脱位。

关于手法对颈椎生物力学的影响以往报道不多,国内虽有学者运用电-机械测量方法观察斜搬、旋转手法对腰椎生物力学的影响,但其未能拓展至对颈椎的研究。

目前认为颈椎病的病理变化与祖国医学描述的“骨错缝,筋出槽”有关。有学者认为骨错缝,筋出槽是颈椎病的早期病理改变,其现代医学解释包括以下三个特征:

①     颈部肌肉痉挛,

②     小关节紊乱,

③     韧带松弛,部分发生剥离。

   其中退行性改变后的一系列变化可视为“骨错缝”(如椎节松动、错位与不稳),继发性滑膜嵌顿、韧带剥离可称作“筋出槽”,二者又常互为因果,由此加重颈椎生物力学平衡的破坏。也认为长期反复半脱位,可引起肌肉痉挛,平衡失调,产生慢性创伤性炎症并出现相应的临床症状。我们认为,骨错缝、筋出槽在生物力学方面的改变在于:

   颈椎载荷-应变(应力)与位移的异常增加②颈椎刚度下降,处于不稳定状态。在实验中我们观察到,多数手法均可不同程度地降低椎体、椎间盘、小关节与韧带的应变(应力)与位移,提高其刚度,从而调整了颈椎的静力性平衡,增强了颈部的稳定性。

   实验结果还显示,损伤颈椎应变(应力)与位移均较正常颈椎有异常增加。其中,轴向载荷下,椎体应变较正常平均增加70%,总体位移平均增加27%,颈椎出现刚度下降而于放失稳状态。手法治疗可逆向改变这种状况,其中椎体应变平均下降64%,提示稳定性得到加强,从而可能减轻血管神经所受的病理性刺激。手法后颈椎上述生物力学的调整与改变,又可视为骨错缝、筋出槽得以纠正的前因后果。适宜的手法虽可不断调整颈椎病患者所受的异常力学环境,但值得注意的是,对脊髓型颈椎病患者或霍夫曼氏征阳性患者,如需手法,临床上应仅作理筋手法,不作整骨手法。

2.2手法对颈椎椎间盘粘弹性与应力分布的调整作用

   椎间盘是颈椎承载系统中最为关键的部分。椎间盘的宏观力学行为具有粘弹性。研究进展表明,椎间盘的蠕变和髓核与纤维环所受应力的重新分布有关,其过程不仅包含着结构的变形,而且也包含了液体的自由交换。其中,水分子向髓核中运动对椎间盘粘弹性的维持具有重要意义。人体椎间盘的蠕变特性,在很大程度上和椎间盘的含水量有关。,即髓核含水率越多,蠕变速率越小;含水越少,蠕变速率越大。由于椎间盘含水量和年龄相关,因此,中老年及退行性病变严重者,其椎间盘蠕变速率大,缓冲时间短,冲击响应强,故易导致颈部急慢性损伤。此外,松弛、蠕变幅度越大,颈椎保持生理平衡的稳定性能越差。

迄今为止,有关手法对颈椎间盘蠕变、松弛影响的实验国内外未见报告。我们在研究中发现,旋转手法可使椎间盘蠕变速率降低7~13%,平衡时间延长5分钟,应力松弛率降低10%,载荷平均下降57%,即产生与椎间盘退变逆向变化的蠕变松弛特性。此表明旋转手法对颈椎间盘的流变学特性具有一定的调整作用-改善颈椎间盘的粘弹性与应力分布。当然,椎间盘是粘弹性组织,在生理状态下可受手法挤压而变化,去除手法恢复至原形状,属于弹性变化而呈线性变化,一旦受压或受拉过度即呈非线性阶段,属于塑性阶段,此时椎间盘又易发生损伤。大岛博的研究显示,长时间或反复过度的应力作用,如压缩应力、振动载荷因抑制椎间盘基质合成,并使其含量下降,故有可能导致椎间盘变性。适度的应力对维持椎间盘正常营养是必不可少的,但异常高应力环境却是导致椎间盘退变的重要因素,其可以改变椎间盘软骨细胞的周围环境。我们通过研究也发现,损伤颈椎椎间盘在手法中所承受的应变变化幅度与载荷远远大于正常颈椎,由此可见,力学上异常受载是椎间盘退变的重要原因。对此,临床上要恰当地掌握手法的力度,避免粗暴手法、重手法或长期反复手法。我们的实验结果还表明,椎间盘蠕变趋向平衡的时间一般为10~15分钟左右,并达到饱和。嗣后即使时间再增加很多,应变也不会再增大。对此,为适应椎间盘的这种粘弹性规律,临床上理筋手法时间亦可掌握在15分钟左右,此有待深入研究。

3展望

   推拿、按摩、正骨疗法正成为我国医学科学技术对外输出的内容之一。对手法的生物力学机制研究以及手法的改进、提高不仅有待深入开展,同时也有着国际间广泛合作的良好前景。手法治疗颈椎病的效应环节,一方面和针刺、理疗及其他物理疗法有类似之处,但另一方面,正骨、矫正与运动关节类手法又具备纠正关节微小移位或半脱位、松介粘连、调整动静平衡、回纳位移某些组织等独特效应,因而具有积极的病因病理上的治疗作用。

   当然,目前人们对颈椎手法的科学认识,问题仍究多于答案,基础研究落后于临床治疗,此有待今后不断深入探索。

中医对颈椎病的认识

   在中国医学中并无“颈椎病”的病名,但其症状近似于中医的“痹症”、“痿症”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等。中医书籍也有所谓“骨错缝,筋出槽”等描述。早在两千年前的医书《黄帝内经素问》中,对痹症就做过如下描述:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”还根据症状和部位,将痹症分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。这些描述中可能包括了对颈椎病的描述。这样看来颈椎病多见于外感风寒湿邪伤及经络,或长期劳损,肝肾亏虚,或痰瘀交阻,气滞血瘀等原因引起。《杂病源流犀烛》中:“凡颈项强痛,肝肾膀胱病也,三经受风寒湿邪。”

1、太阳经输不利:

    风寒湿邪或暑湿之邪客于太阳经脉,或津失血耗,气滞血瘀,致使经气不利,太阳经络循行部位气血不通,不通则痛,头项,颈背,肢体痛疼,活动不利,拘紧麻木,屈伸不便等症状。

治则:解表祛风,除湿止痛方药:羌活胜湿汤

2、经络痹阻:

    风寒湿邪客阻经络,长期劳损血行不畅等可致肌体气血运行失调,经气不和,脉络痹阻,气血淤滞不通则全身疼痛。因其主要伤及太阳经气故而以上肢为著。气血运行不畅,机体失养故而出现麻木,萎缩,僵硬等症。虚,寒之邪痹阻经络,阳气受损,清阳不升则头重。

治则:祛风散寒,通经除痹方药:程氏蠲痹汤

3、气滞血瘀:

   外邪侵袭,停滞经络,或肝肾不足,气血运行无力,或劳损外伤,气血郁滞,或病久邪客经络等均可致机体气血运行不畅,而气滞血瘀。血瘀于经络则不通,不通则痛且固定不依,拒按。气滞血瘀日久,累及肝肾,肝血肾精亏虚,不能荣养清窍则头晕,眼花,视物模糊。心神失养则失眠,健忘,惊惕。舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细涩乃气滞血瘀之症。

治则:活血化淤,疏通经络方药:身痛逐瘀汤

4、痰瘀交阻:

    风寒湿邪停滞经络,凝聚为痰,或经络痹阻,气滞血瘀,致使血津不布而为痰瘀交阻,血瘀则疼痛,痰阻则头重,眩晕,恶心,咽喉不利。痰属阴邪与湿同类,阻滞经络气机,故肢体沉重,厥冷,麻木,肿胀。痰盂交阻,碍于气机则全身倦怠困弱,痰蒙清窍可见神昏,猝到。

治则:祛湿化痰,散瘀通络方药:导痰丸加味

5、肝肾不足:

    因经络,气血长期痹阻不通,日久伤及肝肾,或长期过劳,肝肾亏虚。肝肾不足,精血亏虚,清窍失养则头晕眼花,耳鸣耳聋。阴血不足,阳气偏亢,虚阳上越则头脑胀痛,面部烘热,口干咽干。肾精亏耗则腰膝酸软,抬举无力,活动牵强。肝血不足,筋失所养则拒挛,震颤,行动艰难。脉弦细乃肝肾不足之象。

    治则:滋木涵水,调和气血 方药:六味地黄汤加减

    基于中医对颈椎病的上述观点,在治疗上形成了外治手法、外用药物、针灸疗法及内治疗法等一整套的措施。根据不同的病因、征象和脉象,采用不同的治疗原则、不同的用药和不同的方法,尤以内、外并重的原则有别于现代医学的治疗方法,即不仅注重局部的整复错位、松弛肌肉、伸展筋脉,而且更注重疏通经络、调节内脏的整体康复,综合治疗为主。因此,中医治疗或中西医结合治疗颈椎病,无疑是我国的“绝活”。

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