在寿险理赔实例中，医疗机构的医疗记载是理赔决定的唯一依据，保险公司也会着重考虑该方面的因素，但由于医疗记载的特殊性，特别是在病历中现病史、既往史等的证明力和证据效力上，理赔实务处理和保险纠纷诉讼中常有争议。
去过医院看病的小伙伴，肯定知道“医生填写病历”这个环节，有社保的甚至需要携带着自己的社保本。因为病历不仅是医生的诊断依据，还是保险理赔的重要材料。
案情简介
2010年8月6日，某市公安分局为其在职职工向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，保险单中约定投保单位每个在职职工主保险额为20万元，附加意外医疗保险额为1万元。2011年2月23日，被保险人赵某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，赵某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。
经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于法院。
庭审中，原告（受益人）对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非赵某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认为不能作为证据。
被告（保险公司）认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠；
另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。
法院认为，根据医院病史资料记载，赵某是酒后摔伤头部入院，也即是被保险人赵某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是赵某受伤后第一次入院的记录，虽然并非赵某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依照法定程序申请法院调查取得的，取得程序合法，在原告没有其他证据推翻该证据的情况下，法院对该证据的效力予以确认。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任，而原告没有反驳证据推翻该病历资料，原告应就此承担举证不能的法律后果。据此，被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据，原告要求被告支付保险金无理，法院不予支持。
由上述案例可以看出病历不仅记录病人的就诊情况，也是一种法律文书，是非常重要的。那么如何填写病历才能够让理赔更容易呢？
各位听众务必牢记以下几点：
1、告诉医生你有商业保险，请医生在填写病历时注意措辞准确；
2、由意外导致的，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；
3、如果与实际病情不相干，请医生不要写特定的一些字眼，比如：先天的，原生的，Ｎ年前的，旧病复发…
4、如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿，保险公司是不承担赔偿责任的；
5、一定要去二级以上公立医院，这个很重要，保险合同上基本也都有要求，通常私人诊所是没办法报销的；
6、医院给的一切资料是保险公司理赔部判定是否赔付的重要依据，一定要谨慎填写和保存；
7、不管发生任何意外和疾病，都要第一时间联系你的保险代理人，他会告诉你报案和就医的注意要点，并着手帮你准备理赔手续。
综上，可以看出问诊记录及病历记载对保险理赔的至关重要性。保险公司如何确定理赔，病历是个很重要的凭证，这里头学问很深。掌握了写病历的窍门，就可以避免不必要的麻烦。如果确实发生病历写错的情况，可以请医院开具笔误证明，不得擅自采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，让医生按照《病历书写基本规范》修改即可，大动干戈，是没有必要的。
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