 | 国高血压人群冠心病心肌梗死的发病风险是西方人群的1/5~1/2。面对如此严峻的心脑血管疾病负担，立足中国高血压人群特点，探索适合中国临床实践的高血压治疗策略，尽早实现中国心脑血管疾病拐点的早日出现，是我国临床工作者面临的艰巨使命。 |
关键字：高血压 脑血管疾病 脑卒中
据统计，我国成年人高血压罹患率已从1959年的5.1％升至2002年的18.8％，呈明显升高的趋势，估计我国目前有2亿以上高血压患者。中国高血压患者与西方国家患者存在几大差异：①高钠低钾饮食，长期高钠饮食会导致血管内皮损伤、血管功能受损，引起血压持续增高；②血压变异性大，血压波动会导致血管器官损害；③卒中高发，冠心病事件逐年增加，亚洲人群血压增高对卒中发病的风险强度是西方人群的1.5倍，我国高血压人群冠心病心肌梗死的发病风险是西方人群的1/5~1/2。面对如此严峻的心脑血管疾病负担，立足中国高血压人群特点，探索适合中国临床实践的高血压治疗策略，尽早实现中国心脑血管疾病拐点的早日出现，是我国临床工作者面临的艰巨使命。
探索适合中国临床实践的高血压治疗策略的意义
抗高血压药物治疗的目的在于最大程度地减少高血压患者总心血管致死和致残危险，改善患者生活质量。已有流行病学和临床试验的长期随访观察证实，降低血压是预防高血压患者发生心血管临床转归终点事件的主要手段。然而，目前我国高血压患者的血压控制状况并不令人满意。同时，我国高血压人群存在着与西方发达国家高血压患者之间的差异。因此，探索适合中国临床实践的高血压治疗策略对于有效控制血压、减少高血压并发症有重要的临床意义。
高钠低钾及盐敏感性高血压成为目前高血压治疗的关注点我国人群食盐摄入量高于西方国家。2007中国心血管报告指出，我国北方人群食盐摄入量每人每日约12~18 g，南方为7~8 g。均高于世界卫生组织（WHO）的推荐剂量（每人每日盐摄入量≤6 g）。长期高钠摄入最终引起容量升高，高血压发生率随之升高。高盐摄入量是高血压的一个重要环境因素，但人群对盐负荷或减少盐摄入的血压反应呈现出个体差异，服用高盐后血压随之增高称之为盐敏感性高血压。盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类型，约占我国高血压人群60％，也是难治性高血压的重要原因之一。虽然在限盐同时增加钾、钙摄入能减轻高钠摄入所引起的升压作用，但一旦形成高血压后仅通过降低每日盐摄入量并不能完全纠正血压升高。而饮食文化及生活习惯常根深蒂固，难以完全改变，因此，坚持长期药物治疗十分必要。针对我国高血压人群的特点，选择降压疗效不受高钠低钾饮食干扰同时对盐敏感性高血压有效的降压药显得尤为重要。
血压波动及变异性已被认为是影响心血管预后的新指标血压变异性（BPV）是20世纪80年代提出的新概念，1987 年，曾任国际高血压学会（ISH）主席的曼恰（Mancia）教授主导的研究证实，血压水平相同的几组高血压患者中，BPV 增高者靶器官损害的发生率和严重性较高。Mancia教授强调：在研究药物的器官保护作用时仅观察血压降低是不够的，还要看对血压波动性的影响，关注降压平稳性是非常必要的。这充分肯定了BPV 的临床意义。而高盐摄入会导致血管内皮功能损伤，血管功能紊乱，从而引起血压波动，出现血压的变异性。
施特森（Staessen）等发现，亚洲人夜间血压下降不良的患病率高于欧洲人。单纯夜间高血压在各种族发病率略有差异。对国际合作数据库的分析显示，中国、日本和南非黑人单纯夜间高血压的患病率约为10％，欧洲人约为7％。在景宁自然人群研究中，中国人中单纯夜间高血压患病率为10.9％。针对中国高血压患者BPV较大这一特点，在降压治疗策略制定上选择可以改善BPV的降压药物是控制血压的有效手段之一。
高血压的直接危害是导致卒中并促进冠心病的发生发展，要关注降压对心脑血管事件获益的证据我国脑卒中发病率约250/10万人，而冠心病发病率约50/10万人，脑卒中发病率是冠心病的5倍。虽然与欧美发达国家相比，我国的冠心病发病率稍低，但近年来我国冠心病发病率和死亡率持续升高，近年来上升速度较明显。
我国MONICA部分检测人群14年内（1984-1997年）男性冠心病事件标化发病率增加67％，平均每年增加2.1％（P<0.05），表明近10年冠心病发病率增长速度加快。针对心脑血管疾病的流行病学特点，降压治疗应选择预防卒中和冠心病事件获益证据充分的药物。
分子长效CCB在中国高血压患者优化治疗中的作用
针对中国高血压患者的以上差异，一方面需要生活方式干预，改变高钠低钾的饮食结构，另一方面，更重要的是，需要有效控制血压，避免或减轻血压增高带来的靶器官损害及心脑血管事件。目前，钙拮抗剂（CCB）是我国使用最多的降压药物之一，降压作用强效平稳，没有绝对禁忌证，被多个指南推荐用于老年及合并动脉粥样硬化患者。
长效CCB 降压疗效不受高钠低钾饮食影响
长效CCB是治疗盐敏感性高血压的首选药物。威尔（Weir）等研究显示，CCB依拉地平在高盐摄入阶段降低盐敏感患者血压18.7/19.6 mmHg，低盐摄入阶段血压仅降低6.9/12.0 mmHg，在非盐敏感患者两阶段研究中，血压分别降低12.6~7.6 mmHg、19.2~10.9 mmHg。即对于盐敏感患者，CCB在高盐摄入状态下降压效果非常突出。
另一项研究中（Am J Hypertens2000，13:1180），患者高盐或低盐饮食后随机接受二氢吡啶类CCB或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或安慰剂治疗4周。药物组内比较结果显示，相对于低盐阶段，CCB在高盐阶段更显著降低收缩压及舒张压（P<0.001）。这一结果可能由于CCB在高钠饮食下利钠作用更明显，因此更大幅降低血压，低钠时情况正好相反。
分子长效CCB起效和缓，药效持久，改善BPV
我国高血压指南推荐,大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐将血压降至目标水平，应采用长效制剂。长效CCB主要分为两种：一类是剂型长效的第2代CCB，原料药不变，只是加上不易溶解或缓释的辅料，或改变剂型。另一类是分子长效的第3代CCB，真正靠药物自身结构、药代动力学变化，使血药浓度到达峰值时间延长，半衰期延长，药效更持久，降压更平稳。如氨氯地平服药后6~12 h才达血药浓度高峰，半衰期35~50 h（而短效硝苯地平半衰期仅3~4 h）。
近期公布的荟萃分析纳入398项报告了血压变异性的研究，结果显示，仅CCB组血压变异性较基线显著降低达11％，而与其他类药物相比，CCB 更多降低个体间血压变异性达19％（P<0.0001）。CCB改善长期血压变异性的效应在多项研究及分析中得到一致体现。其中ASCOT-BPLA亚组分析显示：在全程随访过程中，每次随访时氨氯地平为基础的治疗血压的波动值或变异值均低于对照组（β受体阻滞剂为基础的治疗），也获得较好的临床预后。因此，对于血压变异性较高的患者，临床证据提示：长效CCB尤其是分子长效的CCB（如苯磺酸氨氯地平）是一种较好的选择。
长效CCB 降低卒中发生率证据充分，分子长效CCB冠心病获益更优BPLTC荟萃分析显示，与安慰剂相比，各种降压药均可显著降低卒中风险。但直接对比活性药物发现，CCB预防卒中的疗效显著优于ACEI，也优于利尿剂及β受体阻滞剂，其他荟萃分析也得出相似结果。ALLHAT研究亚组分析显示，与赖诺普利相比，氨氯地平可使卒中风险进一步降低23％（P=0.003）。最近一项大型荟萃分析显示，与ACEI相比，CCB在预防卒中方面能独立提供14％降压以外的益处。STONE、SYS-China和FEVER研究均证实CCB减少卒中发生的突出疗效。
PREVENT研究显示，氨氯地平较安慰剂显著减少冠心病患者的颈总动脉内膜中层厚度（-0.013 mm 对+0.033mm，P=0.007）。此外，氨氯地平还是唯一采用血管腔内超声技术显示能有效阻遏和消退冠状动脉粥样斑块的降压药。因此，氨氯地平在冠心病预防方面优势明显。苯磺酸氨氯地平还有经冠脉造影证实的冠心病的适应证（2009年SFDA批准）。但同时应注意，CCB不同于肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，不具类效应。荟萃分析显示，氨氯地平的冠心病预防作用优于血管紧张素受体拮抗剂（ARB），与ACEI相似。
总结
重视中西方高血压人群差异，关注中国医疗环境和临床实践，更好地预防心脑血管疾病，将成为临床医生、专家和学会共同面临的重大课题。CCB在中国高血压的治疗中兼顾了以上三点（不受高钠低钾饮食影响、改善血压变异、减少卒中），以氨氯地平为代表的真正分子长效的CCB具有起效和缓、降压强效平稳持久、达标率高等优势，改善BPV，可与各种降压药物联合应用，无严格禁忌证，适用人群广泛，对糖、脂代谢无不良影响，适合长期使用，可作为中国高血压患者的优化治疗选择的药物之一。
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