自学之三

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尿频（寒性）

首先说明下，尿频是西医的一个名词。在中医的话，就仅是一个症状而已。中医除了看小便的次数，还要看小便的颜色、温度、能不能用上力，有没有灼热感。所以以下科普的内容，也仅就后面附的案例而言，并不是覆盖了所有的尿频。

西医对尿频的定义：正常成人白天排尿4～6次，夜间0～2次，次数明显增多称尿频。

我们再看西医对排尿的生理过程的说明：尿在肾脏生成后经输尿管而暂贮于膀胱中；贮到一定量后，一次地通过尿道排出体外的过程。引起排尿的反射刺激是由于膀胱扩张，使膀胱壁的张力增加，牵拉了膀胱壁内的牵张感受器产生充胀感觉。随着尿量增加，牵张感受器所受的牵拉张力越大，充胀感觉越强。通俗一些就是，膀胱里面的尿量存储到400毫升左右的时候，膀胱就会压迫到下面的神经，人就会产生尿意。

大家有没有想过，400毫升的尿液其实还是蛮重的（一瓶农夫山泉是550毫升），但为什么你没有感受到它的重量呢？

这个问题，我们用热气球来类比解释：一个满载重200公斤的热气球，在没有飞起来的时候，地面承受的重量就是200公斤；等点火后，里面空气受热膨胀，气球慢慢漂浮起来，地面承受的重量就是0了。

我们平时之所以感受不到膀胱里面400毫升尿液的重量，是因为我们的膀胱就像热气球一样，也是悬浮在空中的。当尿液从肾脏里面一点点的流入膀胱，就相当于热气球里面不断的增加压重物；当压重物到达200公斤的时候，热气球就落到地面上了。同样的道理，膀胱里面的尿液到了400毫升的时候，悬浮的膀胱就下沉接触体腔壁了，体腔上面的传感器检测到后，就会产生排尿的反应。

以上都是健康人的情况。那有尿频问题的人是个怎么样的情况呢？

还是这个热气球，如果里面的热气不足了，那它就不能再载重200公斤了。热气越少，载重就越低。可能放个10公斤的东西，气球不飞不动了。同样的道理，如果膀胱里面的热气少了，也会影响膀胱的最大承载量。原来最大能装400毫升的尿液，现在可能装了200毫升就飘不起来了；再严重些，有20毫升的尿液就飘不动了。但是肾脏还是不停的产生尿啊，所以产生了少量、多次排尿的尿频。

知道膀胱排尿的原理以后，我们也就知道如何解决尿频的问题。对热气球来说，就是把热气烧的更旺一些。对膀胱来说，也是让膀胱里面的热气更足一些。

膀胱是怎么被加热的呢？就要先从我们身体的热源开始说。人身体里面有2个热源。一是心脏。一是命门。心脏是利用血液中的营养物质和肺里面的氧气，不断产生热量。命门是利用肾脏里面存储的先天精气，不断产生热量。所以这两个热源，一个是先天的，一个是后天的。中医以后天为主，先天为辅；倒不是说后天比先天重要，二者都重要，都是不可或缺的。

心脏在身体的上部，距离膀胱太远了。就像皇帝在北京城，广东、福建这些南方地区不好直接管理，心脏就把产生的热通过腹部的大动脉交给小肠，让小肠作为身体下部的代理人。所以就产生了这样的格局：身体上部归心脏管，身体下部归小肠和命门火管。依然是先天辅助后天的模式。

就像下面图片的左边，心脏、小肠、命门，这三个就是人身体内的三个热源。

所以呢，我们首先要让心脏、小肠、命门热起来，这是解决尿频的第一步。

既然心脏、小肠、命门这3个地方都热起来了，那为什么还不能解决尿频呢？

还是打比方说，我让你用1分钟的时间在泊油路上跑完100米，这肯定没有问题；但我让你用1分钟的时间在沼泽地里跑完100米，你肯定完成不了。你依然是你，区别的是环境不同。所以第二步，我们需要解决腹部环境的问题。

大家可以摸下自己的小肚子，看看有没有啤酒肚；平躺下，用手指稍用力压一压，看看有没有硬块。如果出现了以上的情况，都说明有很多的垃圾充斥在你的腹部。这些垃圾多少水饮、痰湿、淤血块等等。概括一下的话，就是寒、湿。

本来你的心脏和肾脏是好好的，但身体里面充斥的寒湿会阻碍心火传到到小肠；肾精传到到命门。更何况我们的心脏和肾脏还多多少少有点问题呢？

这里还需要稍微解释一下寒湿是怎么来的。

图片的右侧（身体侧面），肚脐正对过去的背部就是命门（第14腰椎处）。肚脐在中医的名字叫“神阙”，言外之意就是缺口之意，所以肚脐很脆弱。如果你穿个露脐装，空调的寒气会直接通过肚脐进入腹部。

湿气主要是来自脾脏，脾脏功能不好时，就不能及时的把湿气排除体外，堆积在身体里面，就是常见的啤酒肚。

当你了解了以上这些以后，你就知道了如何快速的产生尿频了。

（1）无节制的吃油炸类的食品，伤害我的心脏

（2）无节制的纵欲，透支我的肾脏

（3）穿个性感的露脐、露腰装，凉了我的腹部

（4）多吃甜食，增加我脾脏的负担

如果你坚持按照上面的做，你不尿频的话，可以回来找我。

如果你想远离尿频，就请反着做就是了。

这里要教下大家如何小便。

中医上讲，肾主二便。就是大小便都是归肾管。大小便的同时，肾气也会随之二便排除体外。这是自然规律，没办法的事情。所以长时间尿频的人，通常是肾气不足的人。

以前练功的人，就在找如何让肾气流失减少的办法。他们的做法是：

（1）平时不要没事就去小便，要等到膀胱发胀的时候再去上厕所

（2）排尿的时候，小腹发力，用力将尿排出去

（3）在尿完之后，发力做一次提肛门的运动（术语叫撮谷道），将最后的小便挤出

（4）自始至终，要咬紧牙齿（中医上，肾主骨，齿为骨之余；所以牙齿也是归肾管。咬紧牙齿，就是固住上面的肾气，使下面流失的更少些）

以上方法，男女通用。

下面我们看一个病例，我把病症的要点挑拣出来，并附上诊断结果。

1、早上不想起床，精神不够集中（湿气重，笼罩在全身）

2、不喜欢酸的东西（酸味的食物是入肝的；五行上，肝属木，脾属土；本身脾湿很重了，再吃酸味的东西，让肝更强，就会更严重的克土。）

3、大便不通畅，每天都有9点左右，深褐色，有点烂，先硬后烂，很臭。（脾阳虚）

4、小便淡黄，有时候有点热，不舒畅，有点使不上劲，次数多，平均三四十次，晚上睡觉起床偶尔一次。（以上讲的尿频问题，膀胱是冷的）

5、口渴，想喝热水，有时候忘记喝水。（胃凉）

6、怕冷，关节怕冷，屁股、腰受凉不舒服。（全身的阳气循环已经不太通畅了）

7、感觉体力没有以前好，精神也不足，还感觉累，早上不想起床，精神不够集中。

8、身体外面有一层壳，有前列腺炎，有口臭感觉没精神（湿气重，阳明胃热不降，下焦寒）

前面我们说了，要解决尿频的问题，首先心脏、小肠、命门（肾阳）是要热的，同时身体里面要清爽，不能有太多的垃圾堆积。

这为朋友的主要问题在于（1）身体里面湿气太重，主要原因是脾胃虚弱。（2）小肠、膀胱以及整个下腹部，都是冷的。所以我的用药思路就是祛湿、健脾胃、温下焦。

用药的处方：桂枝，炙甘草，白术，党参，干姜，木香，炒砂仁，茯苓，枳实，厚朴，柴胡，姜半夏，黄芩，熟地黄，炮附子，牡蛎，猪苓，泽泻，乌药，小茴香

此处说明一下，中医治病只有一个原则，就是把人的阴阳不平衡，拉回到阴阳平衡。中医是如何实现的呢？就是利用了中药的药性。我们平时吃的食物，基本都是阴阳偏性很小的；所以我们长期的食用，不会出问题。我们用的中药，都是阴阳偏性很大的；中医就是利用中药的阴阳偏性，来校正我们出现问题的身体。

中医的汤药，基本是完全的个性医疗。医生根据各人的不同，组合出不同的方剂出来。所以大家千万不要拿别人的药方去治自己的病，也不要抓着一个有效的药方吃上一个月。第一点是因为，你的情况肯定和别人的情况有差别。第二点是因为，药物能纠正你的阴阳偏差，但吃太过了，一样会造成新的阴阳偏差。

有些人觉得自己很聪明，就想当然的自作主张了，喜欢用别人的验方、偏方。一般人只看到了表层的东西，对背后的医理根本一无所知。大家不要觉得中药吃不死人。中药能把你失衡的阴阳纠正回来，一样能把你平衡的阴阳搞得失衡了。切记，切记。

附：问诊和复诊

5付药之后，2诊。（初诊为答，复诊为答2 的内容）

1.、问睡眠。多少点睡着？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？醒来后是否可以马上睡着？是否多梦？梦乱吗？梦的大多是与生活相关，还是无关的内容？醒来又睡梦是否连着同一个梦？

答：晚上11点左右睡觉，一觉到天亮，每天会定时醒，七八点左右，醒后会马上睡着，很少做梦，与生活无关，不会连梦。

答2：与上面一样，醒来后不会马上睡着，不多梦，与生活无关，不会连梦。

2、问胃口。你感觉饿吗？喜爱什么味的食物（如甜、酸、咸、辣）？或是不饿，或完全没有胃口？

答：有时候觉得饿，不喜欢酸的东西，不挑食。

答2：不感觉饿，不挑食，饭量比以前大一些。

3、问大便。你大便感觉排的通畅吗？每天有大便吗？几点钟这样大便？大便颜色是什么？大便是比较硬吗？还是拉烂的？还是先硬后软或烂？很臭还是无气味？

答：大便不通畅，每天都有9点左右，深褐色，有点烂，先硬后烂，很臭。

答2：大便通畅，每天9点左右，深褐色，烂，有点臭比以前好多了

4、问小便。你的小便是什么颜色（如清，白，淡黄，深黄）？感觉是凉的，还是热的？尿的顺畅吗？尿的次数多吗？还是尿不出来？还是没有尿意？平均一天几次？晚上睡后是要起床小便，多少次？

答：淡黄，有时候有点热，不舒畅有点使不上劲，次数多，平均三四十次，晚上睡觉起床偶尔一次。

答2：还是有点淡黄不明显，感觉有热没有以前明显，比以前舒畅一些，还是有些使不上劲，次数明显减少，一天二十多次，晚上要起夜小便偶尔一次。

5、问口渴。你很渴吗？如渴，最想喝热水还是凉水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？

答：口渴，想喝热水，有时候忘记喝水，

答2：口渴，有缓解，想喝热水。

6、问寒热。平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？特别是冬天的时候。

答：怕冷，关节怕冷，屁股、腰受凉不舒服。

答2：怕冷，关节怕冷，屁股受凉肛门下面不舒服

7、问汗。你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？出的汗是冷的，还是热的？

答：容易出汗，偶尔有半夜盗汗，手脚容易出汗，出汗是热的

答2：容易出汗，半夜不盗汉，手脚容易出汗，热汗

8、问体力如何。精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？

答：感觉体力没有以前好，精神也不足，还感觉累，早上不想起床，精神不够集中。

答2：体力感觉比以前好一些，精神比以前好一些，有累感，早上起床，精神比以前好，还是有些不想起床，有时候能集中

9、问女子月经。无论妳有无月经，

都要详细说明妳的月经情形，是延后还是提前？痛不痛，量多还是量少，颜色怎么样？是鲜红，或是暗红，或是淡红，有血块？白带多吗？什么色？有没有异味？生过小孩吗？

10、数一下自己的脉搏，每分钟跳多少下？脉是否平稳，均匀？

答：脉搏每分钟80到110，感觉平稳。

答2：脉搏和以前一样感觉平稳

11、舌苔相片两张（舌苔面、舌底各一张）。要求：白天自然光线下拍，要清淅（拍照的候，舌头自然伸出，舌头不能使劲）。

12、简要描述下情志方面状况，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等方面。

答：容易生气，脾气不好。

答2容易生气，

13、主诉：请详细描述你此次求医想要解决的问题（要详细。包括病患的经历和过程，病情的详细描述，病患在何种情形下会出现加重或者减轻，诸如此类的等等）。

答：感觉身体不舒服，好像身体外面有一层壳，有前列腺炎，有口臭感觉没精神，想调理好身体。

答2：感觉身体比以前轻松了许多，前列腺那个位置还是不舒服，有口臭，老是放屁特别臭，胃感觉有点涨，尿道有点微微痒不明显，脸上头发出油，

2

十四天的月经

写一个小短篇，是关于月经时间过长的。

前段时间我老婆的一个同事问我月经持续时间偏长的问题。她的主诉是：月经持续时间较长，最近几个月均在10-12天左右，有段时间甚至持续15天左右。月经第一天和第二天量比较多，颜色为鲜红，稍微有点暗，有血块。第三天变少，第四天感觉都快要完了，但是第五天开始又会有，量不多，但是每天仍然有一点棕色，一直到第11-12天左右基本才完。

除月经问题之外，其他小症状如下：1、一旦开始饿了，就会觉得饿的很快，饿得有点心慌。2、大便一般是先硬后烂，比较臭。3、大部分时候不太口渴，但是感觉喉咙有点干，能忍受。4、平时身体比较热，长期上火，大部分时候表现为溃疡。5、较容易出汗。6、早上起床时一般会觉得还没睡醒

从她的问诊单看，其实整个人身体还是蛮健康的，只是稍微有一些脾虚和湿气。不过脾虚和湿气跟月经过长是没有关系的。

我们再前面第26讲（月经三症）提到了中医是如何看待月经的，大家可以回去翻看一下。中医里面认为，月经排出体外的动力来自心脏，像这样时间拖延太长的情况，基本是心脏不能把力量集中在一块，使月经集中排出所致。

所以我第一感觉是病人的心脏有问题。那如何诊断心脏的情况呢？最有效的方法就是看寸口脉。心脏有问题时，寸口脉通常会出现跳动不均匀，比如感觉搏动忽大忽小，或者跳动中突然停一下。如果出现以上这两种情况，那就要立马开始干预了，因为这是心脏病的前兆了。

但她的脉搏平稳均匀，说明心脏功能是很健康的，没有问题。那她的问题出哪里了？讲到这里，我们要先科普下心脏和肺的关系。打个比方来自，肺像是大气层，心脏像地球；大气层将地球包裹住，地球上的热量才能以大气循环的方式实现流通。

在人体内，心脏搏动产生的大量的热；正是因为肺的制冷作用，心脏才能把热量运送到下腹部。我们再看她的问诊单，第3条和第4条，喉咙干和长期的口腔溃疡。这说明她的头面部有多余的热存在。那这部分多余的热是哪里来的？其实就是肺脏的制冷功能欠缺了一些，导致一部分心热外溢出来，到了头面部。

在心脏产生的总热量一定的条件下，有部分心热跑到了头面部，那运输到下腹部的热量自然就变少了。这就可能会导致她月经排出的动力不足，从而产生月经过长的问题。

针对这个假设，我开的针对肺的处方是：生麻黄10，杏仁12，黄芪20，麦门冬20；额外再加一些健脾祛湿的药物。

五副药之后，病人反馈说，口腔溃疡的情况有所改善，并且吃火锅也没有以前那样容易上火了。随后的月经过程缩短至7天；总月经量与以前持平，但月经颜色变得稍鲜红一些，而且血块减少。

从处方的思路和服药后的结果证实了开始的假设是正确的：当增强肺的功能后，肺将心热集中运输到下腹部；外溢的热少了，口腔溃疡和咽炎的情况就改善了；下输的热集中了，月经时间就缩短了；下输的热总量增多了，月经的颜色就由暗红变成鲜红，血块也减少了。

之所以选这个病例，主要是病症和病因看起来有些不搭噶，所有显得很有意思的样子。

3

疲劳乏力

疲劳乏力在平时生活中挺常见的，但是又没有很好的手段去解决这个问题。

如果引起乏力的原因是过度劳累，此时你需要的只是一场能放松身心的休息而已；但如果你休息过了，疲劳却没有得到实质性的缓解，那就可能是身体内部有问题了，这就可能是身体内部疾病的预警体现了。

人体为什么会觉得疲劳乏力呢？我们举个例子解释一下。

夏天来了，我要烧个凉白开水解渴。如何烧水，也就3个步骤：1、壶里装上水；2、煤气灶点火；3、等10分钟，水就开了。这是平常到不能在平常的事情了。

突然有一天，你发现平时只需要10分钟就能烧开的水，现在竟然要20分钟甚至半小时了才能烧开。对应到人体身上就是，平时我一口气可以爬的10楼，现在我要中间歇2次，才能爬到10楼。也就是说，我们有了疲劳乏力的症状了。

我们还是分析烧开水，这个比较简单。水开的慢了，不外乎有以下几种原因：1、液化气瓶里的天然气不多了；2、燃气灶炉排的调节阀关小了；3、壶里的水装多了。

那对应到人体是哪些问题呢？

1、液化气瓶里的天然气对应的营养的源头（营养的源头不足了，脾胃为营养的后天之源；肾脏为营养的后天之源）；

2、燃气灶炉排的调节阀对应的是营养的运输（肝脏是营养运输的动力）；

3、壶里的水量对应的身体的负荷（体内的痰饮水湿积累太多，给身体造成过多的负担）。

4一一一

通过以上分析的话，中医针对疲劳乏力的思路就出来了，看问题是在脾胃、肾、肝、痰饮上面，还是兼而有之；治疗起来的话，驱邪补正并举，效果超乎想象。

举两个例子。我自己有脂肪肝好几年了，但平时生活中也没有表现出任何不适来，所以一直没有管过。今年单位体检的时候，又被医生提起脂肪肝，我自己都觉得烦了，干脆开些药治治吧。主要方向是疏肝，同时泄心补肾（这是黄帝内经上讲的治疗肝实证的原则），兼顾脾胃，去湿气。大原则就和前面讲过的一致的。（处方是：黄芩10，黄连5，熟地黄30，炮附子15，泽泻10，茯苓20，猪苓10，炙鳖甲15，柴胡25，郁金10，桂枝15，茜草15，当归20，川芎25，牡丹皮15，女贞子15，淮山药20，白术20，炙甘草10，防己20，黄芪15）

三天打鱼两天晒网的，五付药吃了近半个月。吃完药最明显的感触是体力明显好多了。以往的时候，一天下来，晚上回家的时候就感觉腿有点沉了；现在的工作又多出了学员队的一部分，但晚上到家的时候，反倒没有以往那样的腿沉的感觉了。不光是体力，精神方面应该也有起色，不过我平时基本也不萎靡，所以对变化的体会也不是很深，但变好肯定是有的。

第二个例子是我们学员队的一个学生。临近期末考试了，那个学生跟我说，他平时晚上11点睡觉，第二天6点半起床，上课也不会睡觉；但最近突然感觉精力不行了，上课不能集中精力甚至都要睡着了，问我可不可以抢救一下。

听他这么描述，我第一感觉就是阳气流通出了问题，升提不到头部，人就晕晕乎乎的，没有了精神。问题倒不是大问题，但难度在于学生宿舍不能煎药。

我就想现成的中成药里面，补中益气丸是针对脾胃的，而且能升提中气，促进后天营养吸收；逍遥丸是针对肝脏的，疏肝解郁，促进气血流通；金匮肾气丸（或者叫桂附地黄丸）是针对肾脏的，补先天肾气以辅助后天脾胃。我想，这三个药兼顾了肝脾肾，组合起来吃的话，效果应该很好。就让他试试吧，剂量是推荐剂量的2倍。

好像是2天以后吧，那个学生跟我说：老师，昨天我坐的凌晨2点岗，今天上课竟然还不困；那个药太神奇了。再多了一周多，他跟我说：我看你的问诊单上面写的健康人的标准，有一条是早上起来就蹲大号；吃了那些药后，我早上居然蹲大号了。当时我也很惊讶，问他：你平时难道不是早上蹲大号？他说：都是除了早上的其他时候。

事后我想了一下，补中益气丸、金匮肾气丸和逍遥丸，这3个药不论单独吃哪种，效果都应该不明显。但如果3个一起吃，就能够把发力点同时作用到脾胃、肝脏、肾脏上面，就比较容易的让人体内的气机流动起来。不过这里面也有一个前提，就是身体里面积攒的垃圾还不是太多。像这个学生的话，因为是军校的学员，平时的体能锻炼强度足够大，而且年轻，所以体内痰湿类的垃圾应该不多。如果是中年以后且身体又明显臃肿的话，还需要配合清除痰湿的药物才可以起到明显的效果。

五

第40讲 八纲辨证

今天给大家科普一下中医诊断学的一个知识点，八纲辨证。说实话，这个可能有点太专业了，非专业人士估计看不懂，那就看看热闹也好。

中医的辩证，就是通过病人的外在的症状，判断内在的疾病的病因、病位，以及发展过程中正邪斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理情况的过程。说白了就是中医的诊断学，其特色是站在外面看里面。

中医经过长期的临床实践形成了多种辩证方法，主要有八纲辨证、六经辨证、病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。不过来自内经的八纲辨证一直是各种辨证的总纲。

但“阴、阳”两纲，却好像一直停留在理论的层面，感觉就像太上皇一样，摆在无比尊贵的位置，但感觉不到实际的价值。

为什么这么说呢？中医理论体系中，把阴阳两纲列为八纲的总纲。《类经．阴阳类》说：“人之疾病，必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”；也就是说，疾病证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳；而且一般情况下，表、实、热属于阳证，里、虚、寒属于阴证。

所有很长一段时间，我一直觉得八纲辨证其实就是六纲辩证；虽然可以把疾病的症状分出阴阳，但在后期又不具有处方和用药方面的指导意义。不过偶然间碰见的一个皮肤疹子的病例，让我感觉触摸到了阴阳辩证的门槛儿，然后也在后面的实践中慢慢的感受到了“阴阳”辩证的总纲性。

大约两年前吧，我的一个同事皮肤过敏，脸上、手臂、躯干，基本是全身都会起一层密密麻麻的红色的疹子（位置飘忽不定，但面积比较大），伴随轻微的痒，不怎么严重。西南医院给她开了各种的外用软膏，只有含激素类的软膏有效果，但停用后疹子会马上再起。

当时同事跟我说这事的时候，疹子已经起一周了。我一听就下了结论：风疹。治疗也简单，麻黄加术汤再加点防风、独活即可。同事也信了我的话，去抓了两幅药。

第二天早上接到同事的电话：昨天晚上吃了一次药，今天早上疹子变严重了。以前主要在四肢和胸背部，脸上也就偶尔起几颗；现在全身和脸上都变多了。

我一听，这肯定是药吃错了。不过皮下的疹子，位置飘忽不定，伴随痒，也都是符合风疹的特征的，用这些药就算没有效果，也不应该出现症状加重的。估计是当初我把问题想得太简单了，错过了某些关键的信息。

然后我就问同事，详细描述一下整个疹子的过程，包括部位、感受、变轻、加重的情况。同事就罗列了一下：

1、皮下红疹，微微痒。

2、四肢躯干都会生，没有固定位置。

3、早上起床后半小时左右比较严重；上午九点多开始变少；中午最少，在当天疹子比较少的情况下，甚至会全部消了；到下午六点多又开始增多；晚上睡觉前变得更严重了。

听我同事的描述，我立马就感觉这疹子的生消怎么和人体阳气的变化一致的啊：早上睡醒了，阳气从血中出来到体表；下午了阳气消减阴气增加；晚上了，阳气要潜入血中，人才能睡眠。

而在此过程中，阳气从血液中升出和潜入，这一出一进之间，似乎有所阻碍。倪海厦先生讲湿气的时候讲过，湿在皮下用麻黄加术汤，湿在肌肉用麻杏苡甘汤，湿在血管外周用防己黄芪汤，湿在血管内用桂枝芍药知母汤。我同事的疹子，应该是湿在血管周围，阻碍的阳气进出的通路；因为道路受阻，阳气郁而反弹，体现在症状就是疹子。

我就跟同事说，前面那个药就别吃了，你去换另一个方子，我估计90%的概率有效。难得同事还继续相信我，去抓了一副防己黄芪汤。中午的时候给我打电话：哇，好神奇啊，吃了一碗，疹子就消了一大半了。第二天上班的时候跟我说：昨天晚上睡觉前只起了很少的疹子，今天早上就没有起了；我又去抓了一副药，加强一下效果。

就是这个病例，让我突然感觉到了，我窥视到阴阳辩证的影子了；辩证的过程完全抛开了疹子本身，而是以时间轴为主线。后来我再看倪海厦先生的医案，里面有很多涉及阴阳辩证的地方，刚开始学的时候我看不懂的，现在也能慢慢的体会和理解了。

举个例子，手麻。我们知道四肢末梢的麻木多是因为末梢循环不好，导致血脉肌肉营养不够产生的。而人体右侧为阳，主气；左侧为阴，主血。所有左手麻，我会在当归四逆汤的基础上，更注重补血。而右手麻，我就用当归四逆汤为地方，多加些补气的药。

如果是脚麻呢？人体上半身为阳，下半身为阴。脚麻就要加重白芍的用量，然后结合左右脚，酌情考虑气血的问题。

写道这里，我就想起了金庸先生《射雕》里面的郭靖和梅超风。九阴真经分上下两卷，上卷讲内功心法，下卷讲武功秘籍。梅超风偷走了下卷，练了一辈子的九阴白骨爪，终究只是二流高手。郭靖在桃花岛的山洞里遇到周伯通，背会了上卷和人皮上的下卷，尽管郭靖一生打架都是以降龙十八掌为主，并未怎么使用下卷的武功，但上卷的内功心法却体现出统领各种功夫招式的价值。

《素问.至真要大论》里说：谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。这种大原则性的话，以前读的时候感觉特别不接地气：道理对吗？很对。从中有什么感触？没感触。

但在触摸到阴阳辩证的概念后，感觉阴阳两纲就像真经的上卷，应该为其他六纲的总则。但至于如何去感悟和体会阴阳，可能就是因人而异的故事了吧。

六

动脉粥样硬化

这次的病例是一个因颈部动脉粥样硬化引起的脑血栓后遗症。这里先把病人的情况介绍一下。

病人是我的一个表姐，去年十月份的时候跟我描述说：下午的时候，她突然感觉眩晕，就去床上睡了一觉；再醒来就是腿脚手麻木，不听使唤，于是赶紧送去医院；医院的检查结果是颈部动脉有粥样硬化斑块，脑部有血栓形成，某些部位的血管腔也偏狭窄。

经医院治疗之后，情况较发病之初好转很多，不过后遗症也很明显：整个身体右半侧麻不不仁，手脚更严重一些，但不影响正常行动；后脑和颈椎部位很痛。

以上就是一个很典型的轻微脑血栓的病例。凭借着西医的核磁和超声检查技术可以知道病因是颈部动脉粥样硬化引起的脑血栓；那中医的通过“望闻问切”能做出怎样的诊断？

按惯例还是先看看百度百科上是怎样介绍动脉粥样硬化的：动脉粥样硬化的病变基础是脂质代谢障碍，其一般过程是：首先在病变动脉血管的内膜有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成；进而血管内壁的纤维组织增生及钙质沉着；动脉中层逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变一旦发展到足以阻塞动脉腔的程度，则受该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。引起动脉粥样硬化是多因素共同作用引起的，发病机制复杂，目前尚未完全阐明。主要危险因素有高血压、高血脂和大量吸烟，还有糖尿病、肥胖和遗传因素等。

从百度百科上面看，动脉粥样硬化跟“三高”有关；那也就是说，如果“三高”的问题解决不了的话，即使经过溶栓、搭桥、支架治疗，后面也要面临再被堵风险。所以这类问题通常是需要长期服药的。

那我们从中医的“望闻问切”来诊断这个问题。下面罗列出通过问诊得到的病人的主要问题（正常的就没有罗列）：

1、一般睡觉十点多，总是一点多至两点左右就醒，好像有闹钟一样；醒了很难入睡

2、容易出汗，盗汗，脖子到胸膛出汗厉害

3、有气无力，头晕，常感疲惫，精神不易集中

4、易怒，易发脾气

主诉：手麻，腿无力，右边身子麻痛；头疼，头麻；低压90，高压150；血糖7.5，劳累的时候会有加重情况

根据中医的辨症论治，我做出的诊断如下：

1、一般睡觉十点多，总是一点多至两点左右就醒，好像有闹钟一样；醒了很难入睡（肝阴实；具体解释可参考前面“第3讲-肝癌肺癌的早期诊断”）

2、容易出汗，盗汗，脖子到胸膛出汗厉害（阳气分部不均衡，主要集中在身体的上半部分，通常体现为血压高）

3、有气无力，头晕，常感疲惫，精神不易集中（整体阳气不足，故有气无力；但阳气又集中在头部，故血压偏高头晕）

4、易怒，易发脾气（肝郁）

主诉：手麻，腿无力，右边身子麻痛（中风的症状；血液循环不畅通的时候，半侧肢体因营养不足，而产生麻木感）；

头疼，头麻（头部气血流通不畅而产生的痛；也就是头部的血栓所致）；

低压90，高压150（肝郁导致）；

血糖7.5，劳累的时候会有加重情况（情况还好）

对于脑溢血或者脑血栓，张仲景在金匮要略里面就给出了专门的方剂，叫“补阳还五汤”。方剂的组成是：黄芪、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、地龙；全是补气的、活血的药。

说到这里，其实经方中医和西医的治疗观点就出现矛盾的地方了。比如胃出血，西医是用促进血管收缩，减缓血液流动的方式来止血；而经方中医，却还要用炮附子这样的热药（所用方剂为黄土汤）。同样的，中医在脑溢血的情况下，居然还要用黄芪、川芎这类补气行气的药，这是怕血出的不够多吗？所以尽管张仲景给出了补阳还五汤这个方剂，但实际上能敢用、自信用的医生并不多。

为什么经方中医在出血的时候，会用补气的方式来止血呢？这是因为在气和血的关系里面，气一方面是推动血在血管里面定向流动，另一方面是气包裹在血管的外周，起固摄着血液，使其不溢出血管的作用（前面“第3讲-肝癌肺癌的早期诊断”里面有部分解释）。

举个例子，我们会经常见到老年人的手被轻轻磕碰一下，就会在皮下出现明显的紫黑色的渗血斑。这是因为老年气衰，有限的阳气都集中在身体躯干了，四肢末梢的气就更加不足；气不足以固摄血液，所以四肢就容易出现皮下渗血。所以胃出血用炮附子，脑出血用黄芪，就是侧重在气对血的固摄的特性，而不是促进流通的特性。

前面说了些原理，回到病情。病人有血压高的情况。如果不顾及高血压，只单纯的搞头部活血化瘀的话，我担心高血压指不定引起什么并发症。所以我就把治疗顺序分3步走：1、疏肝，解决高血压和高血脂的问题；2、头部活血化瘀，解决血栓和颈动脉粥样硬化的问题；3、觉得半身麻木的后遗症问题。

一月底寒假回家的时候，表姐来我家找我，我给她开了3个处方。

1、睡眠、血压、血脂的问题：炙鳖甲，川芎，当归，牡丹皮，山茱萸，女贞子，茜草，白芍，干姜，白术，党参，炙甘草，炒砂仁，生地黄，泽泻，黄芪，姜半夏，柴胡，黄芩，茯苓，炙枳实，生姜，大枣；

2、脑部淤血的问题，也就是前面提过的补阳还五汤（黄芪、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、地龙）；

3、中风后遗症的问题，用的是孙思邈的小续命汤原方（麻黄，杏仁，桂枝，炙甘草，生石膏，干姜，党参，川芎，当归，黄芩，防己，防风，红枣，生姜）。

我提出的要求是，第一个方剂吃到晚上睡觉不定时醒为止；第二个方剂吃10付，都是活血化瘀的药，化瘀的同时也伤血，不能多吃；第三个方剂酌情看吧，指标就是半侧麻木程度变化。

表姐回去吃药反馈：第一个处方吃了大约15付，睡觉时凌晨1:00-3:00基本不会定时醒过来了；有时中间醒了，也能很快就睡着。中间几天出现过腿无力的情况，不过很快就恢复了（这种情况是由于身体的阳气集中在肝脏做修复工作，分不到四肢的就少了，所以出现无力症）。

第二个处方10付后，以前后脑勺和颈椎处很痛，现在疼痛的症状基本消失了。

第三个处方目前吃了15付，以前是右半侧整体身体麻痛，现在身体躯干基本差不多了，但手脚还麻木。

这个病例说明，相比较于治病，中医更擅长预防。只要我们平时把肝脏呵护好了，就不会出现高血脂和高血压（高血糖跟肝也有关，但是关系不是很多）的问题；也就不会进一步发展成动脉粥样硬化；也就极大的减少了脑梗和冠心病的风险。至于如何在问题之初检查自己的肝脏，请参考“第28讲肝郁”。

还是以这个病例举例子吧。如果我是在还学中医的过程中，听到这个病例的话，我肯定会说“不就说补阳还五汤症嘛，简单，回去吃吃药就好了”；典型的井底之蛙，因为无知而导致无畏。

再后来把中医系统的学完了，井底的青蛙勉强能爬到井口，可以探出头看看外面的环境的时候，我估计会觉得“肝郁和头部淤血同时存在；单纯头部活血化瘀的话，肯定会伤到肝里的血，让肝的问题更严重；单纯疏肝的话，血液循环会变快，但头部的血管又不通，万一血栓脱落，那不更严重？”属于缺少医学自信的阶段。

等这个病例处理完了，从辩证到治疗，甚至在中西医治疗思路有冲突时该做如何的取舍的问题，这些就关系到知识储备量和融会贯通的层次问题了。这些问题处理好了，才能算得上是个基本合格的医疗从业者吧。

七

肝郁

中医理论背后的哲学思想是与中国的传统文化一致的，比如阴阳五行理论：自然界中的木火土金水对应到人体就是肝心脾肺肾；这五个脏器又对应到自然界中季节变化中的春、夏、长夏、秋、冬（下图）。

我们知道，五行循环是个圆，每个元素都可以作为循环的头，也可以作为循环的尾。但具体到一颗植物在四季中的生长循环，就有了特定的首尾了：通常是春天发芽，夏天繁茂，秋天收获，冬天储存，等到来年春天再次播种。所以四季是以春为首，以冬为尾。

既然人体的五脏既然可以跟四季变换相对应，那五脏的首尾顺序也就有了，从肝脏开始，依次为心脏、脾脏、肺脏和肾脏。

在传统文化里面，我们做事情是非常注重开始和结束的两头的；比如，正面的有慎始慎终，反面的有虎头蛇尾。在首尾两端之中，又尤为重视“始”；比如，一年之计在于春，一日之计在于晨。

在人体里面也是一样，位于首尾的肝脏和肾脏的地位也很高，肝脏和肾脏类的疾病通常会延伸出一系列的问题，进而牵连心肺脾产生一些并发症；但单纯的心脏、肺脏和脾胃的疾病，即使长期不能治愈，也可以形成比较稳定的慢性病。

所以我们能够在肝脏出现问题之初就要及时的干预的话，就有可能避免将来产生的一系列的严重问题。

那怎么知道自己的肝脏有问题了呢？我们先科普一下肝的作用。

1、肝主升发。把人体比喻成厨房的燃气灶的话，我们的生命活动就是那团点燃的火焰，肝脏就是炉盘上调节进气快慢的旋钮；火焰调大调小，都归用这个旋钮调。也就是说，我们人体是处于兴奋还是静止状态，兴奋或抑制的程度如何，都是归肝脏管的。那从精神状态判断肝脏有问题的症状来了。

1.1一个人一天中多数时间是处于比较亢奋的状态，需要安静的时候也安静不下来；有点多动症的样子。这种情况就是煤气灶的阀门开的过大了。

1.2一个人老是无精打采的，活动一下就觉得无力劳累；而且怎么休息也不能彻底缓解。这种情况就是煤气灶的阀门开的过小了。

2、肝主怒。人的五情，喜怒忧思悲恐，与五脏也是对应的。肝脏对应的是怒。从情绪方面判断肝脏是否有问题的症状就有了。

2.1一个人平时特别容易生气、发脾气，基本可以确定是肝气郁结了。

2.2一个人平时容易受到惊吓，而且还经常自己一个人念念碎的自言自语，这是肝气虚的表现。

3、人睡觉时，血要归肝。那从睡觉的情况看肝脏的问题。

3.1入睡困难。一个人躺在床上翻来覆去就是难以入睡，这是血归肝的环节有问题。但早上起床是清醒的慢，这不是肝的问题哈；这一般是湿气的问题。

4、肝脏位于肋下部位。

4.1两肋下有气闷、胀痛的感觉，通常也是肝出问题了。

通过以上这4个大的方面，基本上能给我们对肝脏问题进行初步的预警了。

人生病除了意外伤之外，大体分有2种途径。一是外因，就是外界的风寒暑湿燥火；一是内因，就是喜怒忧思悲恐惊。我们的肝脏在身体内部，一般不能和外界直接接触，所以肝病的病因多少来着情志。

也就是说，当一个人所处的环境容易让人生气，同时生气的情绪又不能及时的疏解的话，这个人就更容易出现肝脏的问题。当肝脏出了问题之后，这个人也就更容易生气了，进而加剧肝的问题。

可能是整个社会的节奏太快，而且大家想要的东西又太多，所以求而不得的事情太普遍了，所以肝郁就成了人人都有的问题。我经手过的病人，多多少少的都有肝郁的问题。其中多数是这种求而不得产生的情志不舒所致。不过我也遇到一个11岁小朋友肝郁的病例，觉得挺有意思的。

这个11岁的小朋友的主要问题是：

（1）晚上入睡困难，躺下后通常要花1个小时才能睡着；

（2）脾气有些大、有些急；

（3）早上起来嘴巴苦；

（4）学习的时候注意力不容易集中，老想动这动那的。

我以前听他家长描述他的情况，我也只是单纯的觉得他有些脾虚而已，但实际了解情况之后发现主要问题在肝郁。通常情况下，十几岁的小孩忘性特别快，就算遇到不开心的事情，基本也是扭头就忘记了，所以基本不会出现肝郁的问题。而且这个小朋友平时的习性和同龄的小朋友也没有多少区别；既然不是内在情志的原因导致的，那他出现肝郁的原因在哪里呢？

这个小朋友在早些年的时候查出肝门静脉血管内腔狭窄（肠腔里面的血液经肝门静脉汇入肝脏，再回流到心脏），也就是说，人身体发育过程中产生的病理基础，一样能够导致肝郁。

门静脉狭窄是西医影像学诊断的结果，但中医诊断是看不到身体内部的血管发育情况的。我按照中医辨证论治的原则，给这个小朋友疏肝治疗之后，小朋友家长反馈说，一副药吃完后，入睡就快多了，口苦也消失了；药店抓的3付药完后，感觉没啥问题了，就没有再去抓药。

八

失眠

到现在为止，我也没有专门接诊过失眠的病人；但是我接诊过的多数病人都伴有不同程度的睡眠问题；经过一段时间的治疗后，他们的睡眠质量都无一例外的有明显的改善（当然了，前提是治疗有效）。所以今天我们就讲一下睡眠的问题。

还是惯例百度百科一下失眠。成年人失眠诊断标准：

（1）入睡困难（入睡时间超过30分钟）；

（2）睡眠质量下降（中间醒来超过2次；或早醒）；

（3）总睡眠时间减少（通常少于6小时）。同时伴有日间功能障碍，包括疲劳；注意力或记忆力减退；学习、工作和社交能力下降；情绪易激惹；兴趣、精力减退；工作过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕等。

我顺便看了下常用的治疗失眠类的药物，基本上精神类的药物，或者褪黑素类的药物；长期服用的话，估计是多多少少要出一些问题的。

我们首先看中医是如何解释睡眠的。我们只要知道了什么是正常，那也就很容易找出哪些是不正常了。下图基本是中医对睡眠的认识，包括了物质和功能两部分。【图片】

我们在第3讲癌症的诊断里提过了，晚上睡觉的时候，气是要潜藏在血液中的；睡醒了，气再从血液中跑出来，分布到全身各处。所以血就是睡眠过程中收纳气的载体。如果我们血的总量不够了，就会出现气不能全部潜藏的情况；人就会出现不日入睡，或者睡眠很浅的状况。所以说，血是睡眠的物质基础。

睡眠的功能基础是心肾相交，也就是血的流通和循环的问题。中医认为人体的大循环是阴升阳降。就像天地间的循环一样，天为阳，在上面；但天之气是下降的（天气将而为雨）。地为阴，在下面；但地气是上升的（地气升而为云）。人体内，心脏为阳，但心火是下降的；肾脏为阴，但肾水是上升的。如此一来，人体的气血才能正常的循环起来。

我们首先看睡眠的物质基础。中医里面有3个脏器与血有关。（1）脾脏是血的源头；（2）心脏是生血的部位；（3）肝脏是储存血液的场所。

为什么这么说呢？中医认为血的形成过程是这样的：食物的精华进入到心脏；在心脏里面，心脏的心火配合肺脏吸收的天阳（可以理解为肺吸入的氧气）把营养炼化成红色的血液。白天的时候，气血在全身流通，维持生命活动；晚上睡觉的时候，生命活动降低了，比如四肢的血液，就要收回到肝脏里面解毒。

所以这3个脏器无论哪个有了问题，都会引起血液数量或者质量的不达标，就会产生不同程度的睡眠质量。

我们再看心肾相交的问题。心肾能够相交，是良好睡眠的必需条件。反过来说，睡眠但凡有问题，毕定存在心肾不交的问题。为什么这么说呢？回想我们参加高考的前一天晚上，是不是都有不同程度的失眠呢？这种失眠不是血的问题，而仅仅是因为焦虑引起的心肾不交。后面我会再稍微一些。

我们的心火为什么能下降，肾水为什么能上升呢？这就是前面跟大家讲过的肝脏和肺脏的功能：肝主升发，肝脏像个抽水机一样，把肾水从身体下面抽到上面；肺主肃降，肺像个加压泵一样，把心火从身体的上半部分压到底部。所以心肾相交又与肝脏和肺脏有关。

中医上讲人体生病的原因有3种：（1）外因，就是外界的风、寒、暑、湿、燥、火；中医的术语叫“六淫”。淫是太过的意思，就是过大的风、过冷之类。（2）内因，就是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；中医的术语叫“七情”。就是人的七种情志。比如大怒的时候容易中风，大恐的时候会尿失禁之类。（3）不内不外因，比如被刀砍、蛇咬、暴饮暴食之类。

为什么要讲这些？主要是解释焦虑失眠的原因。比如刚刚说的高考。中医上说，忧伤肺；就是说，过于担忧，会伤到肺气。我们刚刚又说，心火之所以能下降，是因为肺气的肃降功能。现在担心焦虑高考，让肺气不足，心火就降不下去；多余的心火会让人兴奋，人就呈现亢奋性的失眠了。

再比如一对恩爱的夫妻两地分居，就会长时间的思念对方。中医上讲，思伤脾；过度的思念会伤到脾脏。前面说了，脾脏是血的源头，脾脏伤到后，会造成血的总量的不足。长此以往，人就会慢慢的表现出睡眠的问题。

从这里就看出来了，情志对睡眠的影响。影响到功能基础的，会出现急性失眠；影响到物质基础的，就会出现慢性失眠。但时间久了，这两者肯定是相互影响的，这点毋庸置疑。

我们知道睡眠的原理后，治疗睡眠也就简单多了：看看脾脏、心脏和肝脏有没有生理性问题，影响到血的总量；看看肝脏和肺脏有没有问题，影响到气血的升降。这里的问题，一方面指的是疾病，另一方面指的就是情绪。

疾病方面的问题，赶紧去找医生，这是没办法的；情志方面的问题，就要好好的做下自我心理疏导。就像最近微博上说的小学生家庭作业的问题，家长因为陪孩子做作业，有的陪出了高血压的问题，有的陪出了心梗的问题，这些都是七情太过导致的。

现在回头再看，有没有觉得睡眠并不是你当初想的那么简单了？具有良好的睡眠，是一个人整体阴阳平衡的体现。所以啊，当你开始出现睡眠问题的时候，就要审视下自己的生活习惯有没有问题；及早干预，及早治疗就是很有效的预防了。

回楼上：

先生如此严谨，确实该为中医学者的榜样。

可能我在案例中有些东西没有写明白，我再稍微解释一下哈。

我表姐有一点症状：后脑勺和颈部持续的痛，而且是偏剧痛。这一点是表示颅内或者颈部有明显的实证；不出意外，这个实证应该是血管内的血栓或者溢出血管的淤血造成的。

我的思路里，对于这些死血，无论如何都是要除去的，这是个原则的问题。至于如何去除，是选择方法的问题，倒不是很重要。

当时还有一个困扰我的问题，除去淤血的时机。当时我表姐有肝阴实的症状，肝的问题导致了血压和血脂都有问题。我的概念里，淤血有两个作用：负面的作用---淤堵不通造成的一系列问题；正面作用---淤血附着在出血点外面，而出血点通常是血管偏薄的地方，此时淤血固着在外面，也起到了绷带的作用。

综合考虑之后，我还是先给她治疗肝脏，疏肝也就是柔血；血柔，内风自止。这一点，在原理上和张锡纯的镇肝熄风汤是一致的。只是处方上，是我自己组出来的，而非用他的方子。15付药之后，我表姐的肝阴实的症状没有了，而且血压也降下来了。

针对肝的治疗后，她后脑和颈部的疼痛没有变化，这说明针对肝的操作，只能解决活血的问题，而不能解决死血的问题；这些死血，必定是要通过活血化瘀处理掉的。

补阳还五汤是倪海厦先生讲金匮是推荐的方子，出处好像是医林改错，条辩原文是：“此方治半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”

其实这里面的症状，我表姐一点也没有。但是这个方剂活血化瘀的本质，却是我表姐需要的。开始的时候，我怕这个方剂太过，让表姐把地龙去掉，先吃3付看情况。3付药后反馈情况良好，然后再加了地龙，吃3付看看。反馈说效果很好。这之后才让她按原处方放心吃的。

如果不用补阳还五汤，我自己组的话，当归 川芎 钩藤这3个必用，然后是红花 桃仁 白芍 牡丹皮（地龙视情况）这些活血化瘀的药，最后是巴戟天 肉苁蓉 炮附子 生牡蛎，这些补肾的药，再加葛根和黄芪。

倪海厦先生在人纪里面说过，处方只是解决问题的工具而已，更重要的解决问题的思路和方案。就像吃西餐，虽然按规矩是用刀叉，但是用筷子的话也是能吃的。

所以目前我的情况，也不太注重条辩的原文，也经常做拿大炮打蚊子的事情，不过比较幸运的是，

基本都能解决蚊子的问题。