宏五学堂 2021-10-17 04:29
【临床运用】
1.病机十九条的临床意义
"病机十九条"按五脏和六气的病变特点，对纷繁复杂的疾病证候进行分析、归纳和鉴别，阐明疾病发生的主要原因和人体在致病后出现的以阴阳、气血、虚实为中心的病理生理变化以及疾病的定性、定位。在中医辨证论治体系的建立和发展的里程中，它是供临床分析证候，探求病变规律的重要象征和范例。
但病机十九条只是代表性地归纳证候与病因、病位、病性间的病机关系，具体机理须进一步分析。而且每一病机中所列各病候，有的各自独立的诊断意义，如痿、喘、呕、厥、固、泄等，有的必须合并构成证候群，才有该病机的诊断意义，如"诸禁鼓栗"须与"如丧神守"并见才属于火。
一般来说，症状不同而病机相同，治疗总的原则相同;症状虽相似，但病机不同，治疗原则也不同，因此，要领会病机十九条的精神实质，就要真正做到"谨守病机，各司其属"。历代医家临证时对病机十九条的运用，颇多心得。
（1）五脏病机∶从五脏的生理和病理特点出发，按照病变部位而对证候进行归纳。属上、属下病机，亦与脏腑病变有关，如属上的病机，常为肺胃病变，属下病机则每见于肾及大小肠、膀胱等的病变，故归属五脏病机之中。
l）诸风掉眩，皆属干肝∶掉，摇也，即抽搐震颤;眩，头目昏花。一般表现为抽掣眩晕的风证，多属肝的病变。病机上称为肝风内动，系因肝藏血、开窍于目、淫气于筋的一系列生理机能失调，故导致风从内生。肝风的病因，一由阳盛，一由阴虚，阳盛肝气过亢，血随气逆;或热邪过盛、火热燔灼肝经，即为热极生风的实证。阴虚者多因津液亏损，或失血贫血，液少血村而不养筋、不濡目;或久病肝肾亏损，阴不潜阳，水不涵木而致虚风上扰所致。
2）诸寒收引，皆属于肾;收，敛缩;引，拘急。一般表现为身体蜷曲，筋脉拘急，关节屈伸不利的寒证，多属肾的病变。这是"寒则收引"的病机，此寒乃由阳虚气衰，机能不振，产热不足，而致血行凝涩，毛窍收缩，筋肉不仁。肾乃人身阳气之本，十二经脉五脏六腑生气之源，故这种由内而生的寒，根源在肾。
3）诸气愤郁，皆属于肺∶愤，指胀满不舒;郁，郁积。一般表现为气急喘息、胸部闷塞等症，多属肺的病变。因肺主气，司呼吸，所以肺的病变，以气失宣肃为主。它既可因感受外邪而致肺气失宣;或痰浊所阻而肃降失职;也可由于宗气鼓动无力而使肺气虚弱，而导致膀郁的表现。
4）诸湿肿满，皆属于脾∶是指一般水湿潴留所致的浮肿胀满等病证，多属脾的病变。由脾虚不能为胃行其津液，以致津液不能正常敷布，成为湿浊内停的病机，故出现水肿、痰饮、痞胀腹满等病证。
5）诸痛痒疮，皆属于心;疮，泛指体表有形证可见的外科及皮肤疾患。疮痛是由心火亢而血热壅滞，腐化成脓所致，故痛多与红肿灼热并见，如疖、疗、痈之类。疮痒也可因血热，但更多属血虚而肌肤失养，血燥生风，故皮肤干燥、脱屑、痛痒，多见干风疹块、丘疹、慢性湿疹、血风疮之类。心主血，故一般疮疡之痛或痒，多属心血热或心血虚，而疗疮走黄、疮毒攻心等变证，更与心火血热相关。
6）诸厥固泄，皆属于下∶厥，阴阳气血逆乱引致四肢逆冷或昏厥不省之证;固，禁锢，即二便闭结;泄，张景岳注∶"泄，二阴不固也。"即二便失禁。指各种厥逆的病证，以及二便不通或失禁的病证，大多属于下焦的病变。如《素问·厥论》所说∶"阳气衰于下.则为寒厥∶阴气衰干下，则为热厥。"二便闭塞不通多发生在急性热病或阴津亏损的慢性疾病。肾藏精。主五液，为阴精之本，故津液亏损不足多与下焦肝肾有关。二便失禁多见于肾气衰败，或属亡阳虚脱，病情危笃。所以归纳它们的病机，俱责在下焦，治疗也应当从下焦的功能特点出发。
7）诸痿喘呕，皆属于上;痿，一指肺痿;一指肢体萎缩失用。《素问·痿论》说∶"五脏因肺热叶焦，发为痿蹙。"又;"阳明者，五脏六腑之海也，主润宗筋，宗筋主束骨血利机关也。"可见无论肺痿或皮肉筋脉骨之痿，俱与肺胃不能生化或敷布津液有关。喘与呕，俱属肺胃之气上逆的表现。所以说，痿、喘、呕这类证候多属于上的病变。上，与前条"下"相对，提示治喘呕宜降。
（2）六气病机;六气，是指疾病发展过程中，导致人身内脏机能的异常变化，出现化人、化燥、化湿、化寒、化热、化火等不同证型，因此，它们属于病理变化的类型，为内生之邪，与外感之风、寒、暑、湿、燥、火不同。在概念上，前者属脏腑病理现象，后者属病因。在临床表现上，外感六淫与内生之六气各具不同证候，两者之间并无固定的因果关系。例如外感风邪，见汁出、恶风、脉浮等症，治宜疏风解表;内生的风，出现抽雪、眩晕、昏仆、脉弦等症，是多种原因导致肝十的一系列病变的表现，必须针对具体发病原因并调治肝才能达到息风的目的。
1）诸热瞀癞，皆属于火;瞀，神志昏乱;癞，抽搐痉挛。一般热证而见神志昏乱、抽搐痉挛症状，多属化火的病变。本条指出了热极生风而抽掣，，以及火热内扰心神的病机，是临床常见的一种证型，如阳明热甚则神昏谵妄，温病热入营分或逆传心包亦均会出现上述证候。
2）诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火∶禁，口噤;鼓栗，鼓颌战栗，指寒战之状;如丧神守。指精神失守，或作心神惶恐不安之状。即一般口噤、全身寒战而又精神失守者，多属火的病变。口噤一症，n】见于风痉或伤湿等病证，但本条所指是由火热炽盛所致，由于火热内炽，卫气遏8 体内而不能布达温煦体表，因而出现口噤鼓栗、如丧神守等症状，这是热极的表现。即刘河间所谓"火热过极，反兼胜己之化"者。应与伤湿、风痉（破伤风）等证的口噤相鉴别。
3）诸逆冲上，皆属于火∶逆，指与正常生理运行反向，如胃气上逆、肺气逆上、肝气逆上之类。冲上，是指急剧上冲的症状。一般气逆而表现急剧上冲的证候，多属火的病变。这是脏腑郁热，化火上攻的病机。如阳明胃火上攻，可出现头痛如劈、喷射状呕叶、颈项强直、谵妄昏迷等，或可出现腹胀便秘而呕吐不止等;又如肺火炽盛，则胸痛暴喘、咯血等;肝火逆上，则出现烦躁易怒、目赤、吐血、头痛、眩晕、昏厥等。
4）诸躁狂越，皆属于火;躁，烦扰躁动;狂，狂妄;越，越出正常理智的行为。指一般躁动不安、狂乱失常的病证，多属火的病变。病机为五志过极，或感热邪而化火，痰火相挟，内扰心神。临床表现为登高而歌，弃衣而走、喜笑怒骂不避亲疏等，多见于精神分裂症等，或外感热病火热炽盛期。
5）诸病附肿，疫酸惊骇。皆属于火;附，通腐，腐肿指痈疸等局部红肿热痛甚或溃烂病证。惊骇，指神昏惊厥等症。痈肿而伴神昏惊厥，多属血热炽盛，火毒内攻，扰动心神，多见于疗疮走黄的败血症或痈疸火毒炽盛期的菌血症。另一说，附通"附"，指足背，即足背大片红热肿痛，病变急速，疼痛剧烈日伴神志症状者。，多为足丹毒、流火一类外科疾患，病机每属湿毒化火，病机亦通，只是范围缩小了。
6）诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热;指一般腹部疾病表现肠鸣有声，矢气，腹胀而叩诊呈鼓音的，多属热性病变。这是热滞胃肠的病机，多由伤食或外感化热，使胃肠传化失司，宿食化腐，气机不行所致。
7）诸胀腹大，皆属于热∶腹胀大，有寒热虚实之分，食积、热结、水饮、臌胀、妊娠等皆会腹胀膨大，属热者自有热证可寻，故本条是要求辨明腹胀大之病机。其中属热的腹胀大多由热结胃肠所致。乃由外感之邪入阳明，或积滞化热，津液受伤，腑气壅塞不通，故临床表现除腹胀满外，尚有疼痛拒按、大便秘结而无矢气、小便黄、舌苔焦黄等，全身则可有壮热、烦渴等症，须予鉴别，这也就是经文后面提出"有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之"的含义。
8）诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热∶这是指呕吐酸腐，又有急暴泄泻和里急后重等症者，多属热性病变，病机为胃肠积热。与上两条比较，前者为湿热阻滞肠胃气机，本条则为热迫肠胃，多见于暑泻、痢疾、湿热、食积化热诸证。
9）诸转反戾，水液混浊，皆属于热∶诸转反戾，是指患者辗转反侧，时而反折，时而屈身俯伏的体态，是腹腔内器官（管腔）发生阵发性绞痛的体态，当改变体位而使腹压略为减低或病变器官的张力下降时，则疼痛有所减缓，故多强迫固定于屈曲体位。戾，犬伏户下，是形容其身屈曲之状。腹内绞痛并非热证所独有，属热者，所排泄的水液，包括小便、吐泻物等多为混浊臭秽，这是辨证的主要依据。它的病机是湿热蕴结于腑道，使腑道痞塞，或气化失司，或传导失常，或疏泄失职所致。诸如胆道、肠道、尿道的急性感染多见此证。
以上属火的病机五条，属热的四条，占病机十九条近半数，说明火热病证在临床中的多发性和复杂性。火和热在本质上是一致的，同属病理性的机能亢盛。无论外感六淫，内伤积滞，或五志过极，皆能郁而化热生火。火热的病理过程，既会伤津耗阴，但也可耗气;火性炎上，会扰动心神，会耗血动血，又会热盛而煽动肝风。病变虽然复杂，，但基本上可归纳为阳热亢盛与阴津亏损两大类，阳盛为实火，阴亏为虚火;实火宜清泻，虚火宜滋隆。至于九条病机中的火和热两类，比较起来，属火五条多为累及五脏的全身性病变，病较深重，且常有病势上冲或伴有较明显的神志症状等特点，盖因火性炎上，火气通于心之故。属热的四条则为有形的热邪留于六腑的病变，所以热证较火证为轻，故云"火为热之甚"。
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