解表发汗剂的药理作用与临床应用（八）—

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，由麻黄、杏仁、石膏、甘草四味药组成。严格来说，这个方剂不能归为解表发汗剂。现在很多同道把这个方剂上升到“退热第一方”的高度，我认为这很值得商榷。从退热效果上来说，它远不如大青龙汤、麻黄汤、葛根汤这些经典的解表发汗剂。

关于麻杏石甘汤的条文有两条，分别是：63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

162条：“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

原文描述很简练，历代医家对其中"汗出而喘,无大热"的解释一直争议。柯韵伯对此文的理解是"无汗出而喘,大热",原文为抄写错误。

另有一部分经方家认为原文无排序错误,麻杏石甘汤对应的证就是"汗出而喘,无大热"。,虽然麻杏石甘汤被广泛应用于肺炎、哮喘等急重病的治疗,但何为仲景原文所指"无大热"之说,以及“有汗用麻黄、无热用石膏”这些症状争议从未停止。

今天咱们抛开原文，先从药理上分析这个方剂。

麻黄、杏仁、桂枝我们讲过很多了，咱们放在最后讲，先讲石膏。

既然要讲，就要讲出点新东西来，老调重弹没什么意思。

【生石膏说到底，它是一块石头。而石头这种东西，从质地上看，很沉重，很坚硬。这就决定了，生石膏这个药的方向，会有向下和向内的倾向。再和它晶莹剔透的形态结合在一起，生石膏的作用部位，大体上就会在肺、胃之间，这个区域里了。但这样的话，石膏自己要到体表去，清体表的热，就会有点困难。】

要像这位同道一样胡说八道吗？那干脆闭嘴算了。

关于石膏的药理，近百年来一直争议不断。“石膏化学成分是硫酸钙，不溶于水”，那它是怎么起治疗作用的?

石膏化学成分是二个分子水合一个分子硫酸鈣，分子式CaSO4·2H₂O。

过去认为含水硫酸钙是不溶于水的，实际上它的溶解度很低，微溶于水，1000克水大概能溶解14-22克左右的硫酸钙（石膏的溶解度与水温有关）。

先把第一个问题搞清楚了，石膏水煎发挥药理作用是有其物质基础的。

水煎后的石膏，虽然能溶解一部分，但并不能直接被小肠吸收。胃酸是浓盐酸，能与硫酸钙产生反应：2CaSO4+2HCl=CaCl2+Ca(HSO4)2，生成可溶的硫酸氢钙。

可溶性的钙离子才能被小肠吸收。包括咱们平时吃的钙片，比如碳酸钙，也是不能被直接吸收的，也是先与胃酸反应生成可溶性的钙离子。

石膏化学成分是硫酸钙CaSO₄,溶解于水，离解为钙阳离子和硫酸氢根阴离子。现有对无机化合物中药的研究，基本上都是阳离子显示了治疗功效，而阴离子作用不明确。

比如龙骨、牡蛎、海螵蛸、瓦楞子这些无机化合物的阳离子都是钙离子，但临床功效大不相同，这说明一定是其中的阴离子发挥了某些治疗作用。

这里我把含有钙离子的常用中药做了一个功效统计，大家可以看一下。

根据统计，咱们可以设想钙离子对于治疗效果有其通性，龙骨、牡蛎中的钙离子和石膏中的钙离子，其疗效是相同的，这一点主要是于神经系统而言，都有镇静镇痛解痉作用，主要基于钙离子对于异常兴奋之中枢神经有抑制作用，能解除平滑肌痉挛以及由痉挛引起的疼痛。

碳酸根、磷酸根、硫酸根各阴离子反应了龙骨、牡蛎、石膏的功效不同。对于解热而言，硫酸根阴离子表现最显著；收敛作用(止血止泻),碳酸根阴离子表现显著；改善心悸和抑制交感神经兴奋之作用磷酸根阴离子表现最明显。

目前另一种观点认为石膏的药理作用与钙离子无关，主要与其中的结晶水和锌、铜、铁、锰等这些微量元素有关。

这个观点也有一定的道理，因为石膏在水中最大溶解度是有限的，其析出物不再随石膏量的增加而增加。但是临床上用石膏30g与60g、90g退热作用有明显差异。

也就是说临床上大剂量石膏用于实热证，似乎与钙离子浓度的变化关系不大，因此石膏退热的有效成分可能不是CaSO4。

第二，如果把清热功效归于钙离子作用，那么也解释不了为什么煅石膏几无清热作用。

关于石膏的清热机理，目前还是存在很多问题。但可以确定的是生石膏确有解热作用，已知这种解热作用不同于麻黄桂枝能兴奋汗腺、扩张体表血管增加散热，更可能是抑制机体代谢，减少产热而达成的。这一点咱们明天再详细讲。

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。