《伤寒论》讲稿10.2（上）

老师，人会不会同时中风和中寒？
一般不会，但是桂枝加附子汤就是一个同时中风和中寒，这个会，但在一部脉上不会，他会出现在两寸脉是中风，两关脉是中寒，这个是有，但是你说在一部脉上有，就不会这样的。
中风不是疏泄。
有时候会有，到时候会有，但他会在不同的部位，比如说他大部分的环境都是疏泄的，但某一地方忽然中寒，只是有可能的，这时候你会摸到两关脉紧，其他脉很疏松，这就是这个。这种临症中挺多见的，这种就需要考察大夫水平的。

咱们接着聊，稍微插一个话，大家这个有没有对文献有没有什么疑问啊？比如说我原先一直觉得很多东西不需要讲，比如大家哪怕没有什么疑问的东西也行，但是现在我发现有很多人有这方面疑问，比如说有的人说我们这搞个人崇拜，或者搞《内经》崇拜，搞这个《伤寒论》崇拜，说有人给你讲这个张仲景不是那么牛叉的人，张仲景是构的，然后很多人就信，然后越来越多的人开始相信张仲景是虚构的，他们就说张仲景是虚构的，他们很多搞文献的，但是以我的功力，我一看他们文献就知道他们搞得有问题，你知道吗？所以他们很多人就觉得这个什么，就张仲景是肯定有的，只是有很多原因使它在历史当中被这个正史给忽略掉了，是有原因的。这个一定是有原因的，这个我们要感兴趣我们以后再聊，大家只要相信张仲景是有的，咱就没必要跟他们作对了，他们爱说什么说什么。他们很多人搞出找出各种各样证据，说明张仲景不存在，我们不管他，张仲景就是存在的，而且是活生生的，而且我们看这个张仲景这个书，我们看这本《伤寒论》，这本《伤寒论》是很厉害的。

结胸：
我们接着学习辨这五个泻心汤证，我们先翻到这个《太阳病脉证并治下》，因为这种病人比较多见，也是一种误治的。第55页。就是辨这些误治之后的病症，就是当它出现，我们只是聊的是结胸这些东西，你看我们静下心来读这个条文，因为这些都是在真实中在临床中会看到的，我们不能无视它的存在。你看第一条“问曰，病结胸有脏结，其状何如？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸。”，什么意思呢？你看。首先对结胸进行一个定义，啥叫结胸？张仲景说了，我们首先说：结胸，顾名思义就是气机在胸部产生了个郁结，所以叫结胸，如果在心下叫痞，在哪呢他就不一样。就是结胸就说明这个气血都结到了胸上，比如说我们还有叫胸痹，就说明气血都在下面堵着，上不去胸，堵住了，他上不到上焦去，叫胸痹。我们的结胸什么？你看他说什么呢？寸脉浮，关脉沉，这就是这个象，寸，尺，这就咱刚才聊的那个象，结在了上焦。咱刚才聊的时候，举了个中焦的例子，就是这个脉浮，而且这个时候这个寸脉浮，这个浮就不是表证，他是主什么？就像这种象，寸尺，这个脉就主里头有个东西在那里堵住了，这气血在这个地方产生一个淤堵，在这地方不通，而堵在哪？堵在上焦，而且这时候关尺脉比较沉。非常沉紧。如果说不沉紧，也不是，这时候一般关尺脉都比较沉，不一定沉紧，但是会比较沉，关尺脉会比较沉，叫结胸。没问题吧？这种病人比较多见，有的人结在寸上，有的人结在这个偏下一点，但是基本上都结在这个上焦位置。就是寸关尺，你一摸脉摸到她的上焦，所以就叫结胸，这时候该怎么治？我们说如果是个寒凝的结胸的话，就应该用吐法，把它吐出来，我从来没用过，我基本上不大敢用，但是我们说大部分结胸都可以把它下下来为好，把它用泻下下，把它下下来。从道理上讲上焦的东西吐出来更快。但是真是说真的，大家可以看一看李东垣的书，包括朱丹溪的时候都不是很主张吐，因为大家会发现这个吐确实太遭罪了这个事，吐一遍天昏地暗，五脏六腑颠倒一番，特别遭罪。

脏结：
咱接着来聊，“何为脏结？”，就是说你要做一个辨别点，就这病人有的是结胸，有的是脏结，就说什么？结胸是气机在上焦瘀住了，在顶上瘀住了，这时候我们叫结胸。如果脏结是什么？它不是郁在上焦，它瘀在内脏，他郁到了肺脏或者郁到上焦的某一个脏器，它这里头结的。你看，“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白苔滑者难治。”，这什么意思呢？这个病人关尺脉不是沉了，而是沉的没有胃气象，它非常没有胃气，所以大家摸到这个脉他非常干燥，这种病人的脉，关尺脉就像摸到一个钢刀一样，或者那种脉比较硬，非常硬，不润滑。这说明什么？这说明这个脉不是结到气机上，结到了内脏，这时候不能攻。我们说结胸是可以攻的，如果结到了脏是不能攻的，一旦攻它会加重，你看，他这后边说，“脏结无阳症，不往来寒热，其人反痉，舌上苔滑者不可攻也。”，这就是脏结，脏结没有阳证！尽量不要攻，一般情况下脏结都是阴病，多数都是三阴病，也有阳病，也有三阳病，但是这种情况下没有阳证，他不会表现出一个剧烈的象，不会表现出一个阳证的象，不会表示一个阳实象，他表现出偏虚一些，不会表现出堵得特别难受，或者特别的，它有表现难受。包括这种病人，我们可以可能多见的是，有很多肺癌病人就出现这种象，也是两寸脉浮，出现这种象，很多肺癌病人这样。很多人说肺癌病人该用泻下法，它就不是结胸，一定不要用泻下，一旦真的是肺癌病人的话，你用泻下，下一个死一个，这是一定的，我见过很多。我刚上临床的时候，我遇到这种脉的时候，我就以为这种脉是下的，后来我就发现这种脉一下，这个癌症转移会非常快，非常非常快。
我就发现我一旦上临床上多了之后，你就感觉对当下很多这种宣传中医的人都感觉默默的有点愤怒，就是信口开河，胡说八道。有的人说唉呀，肺癌最好治了，肺和大肠相表里，用肺癌从大肠里解泻下就好了。你真正看，他这个脏结，他真不是泻下能好的，而且你也不可能把这个结给它转到大肠上去，他不是个结胸，一定要确定，这种就是脏结，一定要确定。这种病一旦摸到之后，你就问问病人，有的病人也可能是肺结核，也有可能是肺气肿，都有可能出现这种象。这时候该怎么办？扶正，以扶正为主，稍微去点邪也行，去邪药只能在佐使药上。否则的话，基本上没有不杀人的。而且很多人说肺癌好治，你正儿八经治了就知道，超级不好治，但是每个人手里都有治好的案例，包括我手里有好几个治好肺癌的案例，到现在还活着的，有的是，但是真的是不好治，治一个出一个，治一个出一个，他那太难治了。
我们这我们今天不聊这个脏结证，脏结在张仲景的《伤寒论》里都没有写，《金匮要略》里头有一篇章，写的是辨症瘕的那部分，写到这个事，反正这些病我们都需要缓中补虚，永远到了脏结的时候，我们都需要缓下来攻它。

大结胸：
大陷胸丸：
我们来聊今天主要来聊的，结胸证，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”，这种脉什么特点？我们接下来聊这个就不再看这个书了，我们就来聊这个临床中真正用大陷胸丸。大陷胸丸是我们临床当中非常多见的，这个病啊，大陷胸丸和大陷胸汤适用症，不光是适应，咱们说的这种，它可以各种各样，有的病人血压高啊，血糖高啊，各种各样都都很管用，他什么脉象？脉象是这样。就是寸脉浮关脉沉，关脉沉是你往下一按非常有力的沉，就是越往下按越有力，就是说气机在于郁着。顶上鼓起这么一个包来，这样。寸尺，左手大于右手，只要出现这种象，寸脉浮，关脉沉紧，关脉非常沉非常紧。这时候该怎么办？就用泻下法，如果说这个脉象比较安静，不躁动的话，不是很烦躁，病人表现，你看，寸脉紧病人会表现什么？顶上紧，那么病人会除了一系列症状，会表现顶上紧的症状，两寸脉比较结实会表现出这个象。你看。这个“项亦强，如柔痉状”，就是脖子发紧，整个后脖子发紧，跟柔痉一样的感觉，很紧，这种病人多多少少都会表现出紧。有的人表现出胸闷来，有的表现出各种各样，有的表现不愿意吃饭，有人表现出头晕来，有人表现出各种各样表现，但是这些所有表现完了之后，你问他，你是不是脖子感觉很紧的慌？是，它就表现脖子很紧，活动起来非常难受，这说明整个气机在这个地方郁着，你就可以在大陷胸丸。
大陷胸丸我们一般都这样开，我的习惯比例是这样，一般用大黄用个4到5克，芒硝用个4克，一般也不敢用5克，不要泻下太劲大，一定要把这个痰给它泻下来，葶苈子、杏仁都是5到6克，甘遂0.5克，甘遂和芒硝，甘遂打成粉，因为甘遂是不溶于水的，打成粉。用熬好的药把它冲，倒到熬好的汤搅一搅，搅化开，临喝之前一定要搅一搅，把它喝下去。喝下去之后，这病人多数情况下，一定要控制，不要让它大泻下，让他大便会偏稀一点。开完这个药之后，一般都给病人解释一下，怎么解释都行啊，你底下有点湿气也好，给病人解释有火气，你跟病人说上这个药之后，可能大便有点稀，不要紧别害怕，如果特别稀呢，你就少吃一点，如果正常如果说稍微细一点，继续吃。所以这个方子是非常多用的。这个原方是用丸剂，我们一般都是改造到是汤剂，这个方子，只要关尺紧，关尺沉紧，这个大陷胸丸都可以用。

大陷胸汤：
这个大陷胸汤什么象呢？就是这种正邪相争非常剧烈。我们这时候就就用大陷胸汤，比如这个病人来看就很难受，整个这个顶上难受得很厉害，很烦躁，整个人表现出也是个烦躁象来。而且我要说大陷胸丸和大陷胸汤就这样，大陷胸丸用多了之后，这个脉象会越用越滑利，会越来越有劲。我们在临床中用多之后，我就发现大陷胸丸用多之后，病人一般不虚，这个脉会越来越有劲，越来越有劲，随着痰化开之后，这个脉哎呀非常有劲，再用多之后，大陷胸丸都能上火，吃多之后病人觉得唉呀不行了，火气大了。因为这个人随着这个痰越来越化开，顶上有个痰在那堵着，随着痰化开，人正气会越来越足，越来越足之后，他就表现出上火，口干舌燥！这时候病人要停药了，别再吃了，再吃就越来越口干舌燥的。
大陷胸汤就不了，大陷胸汤就比较猛！这个怼下去之后，他的脉就会变虚，因为它就大黄甘遂芒硝，这就是我们经常开的啊，大黄一般用5克，或者6克啊，稍微多用一点，芒硝5,6克，甘遂0.5，一般甘遂不敢用多了，我习惯不用多，我有几个师弟，他们临床疗效很好，一般甘遂都用1克，但是我都用0.5克。只要对了证，这个方子是非常好用的方子。所以这种情况下，就是大陷胸丸。当然了，这时候你一摸这个脉，这个脉很结实，往往这个时候不管是痰也好，不管什么也好，都可以吃。

小结胸：
我们说下一个，我们接着聊。小结胸。大结胸聊完就得聊小结胸。小结胸跟他脉是一模一样的，只是表现不那么强大，不是那么厉害。而且这时候我们说大陷胸，结的什么啊？你看他说后背紧，结的是，不管是大陷胸丸还是大陷胸汤，它的结的是支饮急弦的痰也可以，水蓄也可以，寒也可以。虽然张仲景说此胸上有寒也，当吐之，宜服瓜蒂散，是吧？大家记住这个条文吧？此胸上有寒，但是我们在临症中发现这个寒也好，首先说这肯定不会虚了，如果是虚的话就是表证，是吧？风则浮虚，如果是个虚就是表证，就没有风，所以这三个象，沉潜水蓄，支饮弦急，寒则牢坚，都可以，如果大陷胸汤呢，就会在这种加一个动，动则为痛。就是大陷胸汤，如果不动的话，大陷胸丸都可以，动的话大陷胸汤。
剩下一个就是小陷胸，就是火，数则热烦。小陷胸表现是热烦，数则热烦。就是这个病人表现的会数，那么你看张仲景怎么描述的？咱们看一下张仲景这个小陷胸汤，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”，你看他用这几个字，脉比较浮，而且比较滑利，脉比较流利，滑利象。那么这时候呢，当然也可以热烦，有痰也可以。但是这两个就不行，水饮就不行，水饮和寒就不行。痰也可以，痰当然得热烦，有那种正邪相争，得要化开那种。所以只要说符合这个象，那么跟他是一样的，只是一方面，关尺脉不像大陷胸汤那么沉了，而是要稍微浮一点，整个脉也浮一点。到这个寸脉尤其浮一点，就是脉浮滑。
病人就表现什么呢？心下痞啊，或者某个地方蒙得慌啊，按之则疼啊。我们说标准会有按之则疼，我们一般都不按。这时候只要病人一描述这个象，我们就知道噢这就是小结胸病，正在心下按之则痛，脉浮滑者，而且这时候我们说在临症中大家观察多了之后会发现，整个这个小结胸那个热症啊，它一般这个结的这个点会比大陷胸结的稍微往下一点，因为它结在心下，一般也会在寸，必竟是结胸嘛。
这时候这病人我们就要怎么办？我们要把这个痰也好，把这个火气要给它下下来。我们怎么选？就选瓜蒌，降痰降热，降痰热，对吧？瓜蒌这个药很重，大家见过瓜蒌吧？非常重非常粘，也非常甜，我还是要说瓜蒌一定要选好瓜蒌，一定要选重的，如果轻的瓜蒌的降痰效果是非常糟糕的。如果说轻的瓜蒌得多用，多用降痰效果都不好用，半夏把痰化开，黄连苦降。那么我们来把这三个药合到一起，就这三味药。我们说这三味药合到一起去。
一般情况下，当然我的习惯计量是这样的，这是我个人习惯剂量，瓜蒌12克，半夏9克，黄连3克。这基本上我开这个方就这个量，就这三个药，怼上去就行。
那么正常情况下，我们说这三味药合到一起会给人一个什么样的感觉？这是个关键点，我们不是用头脑来思维这个方该什么用？我们还是要用心来感觉这个方到底该有什么用？这个方大家想啊，瓜路比较黏比较重，气也比较大，能够降气降痰，能够降得比较好，半夏是个辛开苦降，辛散的药，辛散一散，黄连，再来个苦，宁静的苦降，那么整个汤药合到一起去就是，稍微一点辛味，最多是一种苦味，加一种非常降的那种气！所以整个给人那种感觉就是，这小陷胸汤就是辛轻轻的一散，然后大剂量的药往下一下把他气降下来，把这痰啊，热呀都给它降下来。所以这种病人吃上之后非常多见，而且这种治疗浅表性胃炎啊，包括咳嗽久治不愈啊，包括很多很多病，这都很好用。

大陷胸丸-补漏：
我们说这个大陷胸丸，大陷胸汤治疗那个高血压啊，包括很多很多病效果都非常好，很多高血压病人。你一摸这病人脉，后世说高血压病往往是叫肝阳上亢，它为啥叫肝阳上亢呢？
我们还回过头，我又想起来大陷胸汤没讲完的事，大陷胸汤治疗很多很多种高血压病效果特别好在哪呢？就是后人说那种肝阳上亢。当然也叫肝火上炎也好，肝阳上亢什么，你看，古人说，肝脉是肝脉弦。肝脉是个弦象，你看咱刚才聊这个，关脉沉，那么沉呢，他就会表现出个沉弦象，反正就是肝，然后两关前这，两寸脉这鼓起个大包来，鼓起个大包来，它说什么回事？后人的思维就想，唉呀来这个病，它要对它进行解释啊，咋解释？就说这肝火给顶上去的，对吧？所以说是肝火顶上去，那他怎么开呢？他就给开一个什么镇肝熄风汤，静下来降下来也行。这个建瓴汤降下来也行！这个反正就是化痰加降气的药给它合到一起治疗，所以我们有时候呢就开个大陷胸汤。当然有时候心情好，你看这病人脉有什么痰，我们也可以开个什么半夏白术天麻汤，可以开各种各样的方，都可以随意的开都可以，就是说你只要在辨证基础上，根据病人体质，不一定非要拘死于经方，而是要用到是经方量法度，什么法度？
就是大陷胸丸的法度是什么呢？你看。降痰降气，咱刚才聊把大陷胸丸这几个药合到一起，大家感觉一下，跟感觉小陷胸汤一样，感觉下大陷胸丸，我们有时候如果觉得病人病情比较持久，可以改到丸剂，我们改到丸剂怎么改？就是让病人也是熬15分钟，倒出来之后把这个稍微加点蜜。丸剂特点什么？就是让所有的药物作用力都变得迟缓一些，都不要这么猛，就慢慢的缓一些，慢慢的缓一些，我们看一下大黄，芒硝是个非常具有软坚的作用，能够软，咸的特点是能够软，能够让一切东西变得软，把这个痰变软一点，大黄降，光大黄降不行，大黄降他毕竟是偏于中下焦，或者是光大黄降，它容易走到中下焦，除非你彻底把它降下，大陷胸汤呢就不用别的。如果说我们改到丸剂的话，我们要重点考虑到把上焦这个东西给他降掉，对吧？把上头的痰降掉，用了什么？葶苈子，杏仁，大黄芒硝，还有甘遂，甘遂当然降痰啦，那么把整个一堆药合到一起，窜成一个丸子，让这个药劲慢慢的释放，慢慢的就像我们现在缓释胶囊一样，让它缓缓的释放，我们也可以熬好药之后，稍微放一点蜂蜜，让它缓缓地释放。那么它的特点什么？就会把这药气慢慢的从上焦往下焦一点点给她清下来，而且这时候呢并不是特别伤下焦。所以我一直说大陷胸丸用多了病人上火，一定要把这个痰给慢慢下来，慢慢下来之后，关尺脉的紧就会没有了。
所以这就是这么一种象。所以这种时候用大陷胸丸就特别管用，我见我们济南有的大夫，他就把大陷胸丸做成丸子，专门治疗血糖高以及血糖高了一种出现上焦症状，比如说视网膜病变啊，或者很多病变，有很多病人疗效反馈还不错，也是这么一个机理。你看凡是病人疗效反馈好用的，都是一定是这个脉象。你看它疗效不管用的。那基本上就是，有的病人你一摸这脉，火象登登的，病人这大夫不知道辩证也跟着开大陷胸丸，开完之后，病人吃上几服药之后血糖就飙升。你肯定知道这个不是这个证，这时候你可以开小陷胸汤，或者开一些别的，或者实在不行你开一些麦门冬汤，或者看一些其他汤来把这个病给治好，所以我们中医要想取效的话，是没有特效方，只有这些辩证，所以我们今天这两结胸证就聊到这。