中医病因学说---外感六淫---暑邪

本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》及《王绵之方剂学讲稿》总结整理而成。

暑邪的含义:夏至以后,立秋以前,具有炎热、升散特性的邪气称之为暑邪。

自然特性:暑为火热之邪，为夏季主气，从小满、芒种、夏至,到小暑四个节气,为暑气当令，有“暑属外邪，并无内暑”之说。

暑邪致病有阴阳之分,在炎夏之日,气温过高,或烈日曝晒过久,或工作场所闷热而引起的热病,为中于热,属阳暑。

而暑热时节，过食生冷,或贪凉露宿,或冷浴过久所引起的热病,为中于寒属阴暑。

暑月受寒为阴暑,暑月受热为阳暑。

暑邪的性质和致病特征

暑性炎热:暑邪具有酷热之性,其致病使机体阳热亢盛而现阳胜则热之象。

暑为夏月炎暑,盛复之火气,具有酷热之性,火热属阳,故暑属阳邪。

暑邪伤人多表现出一系列阳热症状,如高热、心烦、面赤、烦躁、脉象洪大等,称为伤暑(或暑热)。

暑性升散:暑邪具有上升发散之性,其致病多直入气分,使腠理开泄而

汗多伤津。

升散,即上升发散之意。暑为阳邪阳性升发,易于伤津耗气。

故暑邪侵犯人体,多直人气分。

气分是温邪由卫入里,正邪剧争,里热亢盛耗伤津液的病理变化,暑邪直入气分,可导致腠理开泄而大汗出。

汗多伤津,汗液亏损,则可出现口渴喜饮,唇干舌燥,尿赤短少等。

在大量汗出同时,往往气随津泄,而导致气虚,故伤于暑者,常可见到气短乏力,甚则突然昏倒,不省人事之中暑。

中暑兼见四肢厥逆,称为暑厥。

暑热引起肝风而兼见四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,称为暑风(暑痫)

暑易扰心:暑邪具有上扰心神之性,其致病易使心神失守,或清窍闭塞。

暑邪易于上犯头目,内扰心神,故暑热之邪,不仅耗气伤津,还可扰动心神,而引起心烦闷乱而不宁,甚则清窍闭塞而猝然昏倒,不省人事。

暑多夹湿:暑季气候炎热,多雨潮湿,热蒸湿动,湿热弥漫空间,人身之

所及，呼吸之所受,均不离湿热之气,暑令湿胜必多兼感。其临床特征,除发热、烦渴等暑热症状外,常兼见四肢困倦、胸闷呕恶、大便溏泄不爽等湿阻症状。

湿阻是以头重、倦怠、脘闷、腹胀、纳呆为主要临床表现的疾病。

因湿邪外袭,脾失健运,湿从中生,阻滞中焦,气机不畅所致。

虽为暑湿并存,但仍以暑热为主，湿浊居次,非暑中必定有湿。

暑为夏季主气,与心相应,暑邪为患,有阴暑、阳暑之分。

暑邪致病的基本特征为热盛、阴伤、耗气，又多夹湿,所以临床上以壮热、阴亏、气虚、湿阻为特征。

 

凡以祛暑药为主组成,具有祛除暑邪的作用,用以治疗暑病的一类方剂,统称祛暑剂。

暑邪为六淫之一。暑为夏季的主气,属温热或火热的范畴,凡夏天感受暑邪而发生的多种疾病,统称为暑病。

正如《素问·热论》所说的“先夏至日者为病温,后夏至日者为病

暑”。

因此,前人亦有“暑本夏月之热病”的说法。

暑邪致病除有明显的季节性外,还因暑气通于心,暑热易伤气,故暑病一般发热较高,并见口渴、心烦、汗多等津气两伤之证。

夏月气候比较潮湿,故暑病每多夹湿;至于夏暑炎热,人多喜纳凉饮冷,不避风露,故又多兼表寒为病。

根据上述暑病的不同特点,祛暑剂相应分为祛暑解表、祛暑清热、祛暑利湿、清暑益气四类。

由于暑病夹湿最为常见,故使用祛暑剂时,每多配伍祛湿之品,是为常法。

但亦应注意其主次轻重,如暑重湿轻,则湿易从热化,祛湿之品不宜过于温燥,以免燥灼伤津;如湿重暑轻,则暑为湿遏,祛暑又不宜过用甘寒,以免阴柔碍湿。

祛暑清热

祛暑清热剂,适用于夏月感受暑热之病,见有身热心烦、汗多口渴等证。常用祛暑清热药以西瓜翠衣、银花、扁豆花、荷叶等为主组成方剂,代表方如清络饮。

清络饮(《温病条辨》)

鲜银花二钱9g     丝瓜皮二钱6g    鲜荷叶边二钱6g

鲜竹叶心二钱6g     鲜扁豆花6g   瓜翠衣二钱6g

【用法】以水二杯,煮取一杯,日二服。

【功用】祛暑清热。

【主治】暑热伤肺,邪在气分。身热口渴不甚,但头目不清,昏眩微胀,舌淡红、苔薄白等。

【方解】预防伤暑和中暑,特别是对在高温环境下的工作者,作为清凉饮料,方中所有的药都有清热生津而又芳香辟秽的功用,这是一个好方子。

要注意鲜藿香与药用的广藿香是两回事。鲜藿香芳香清凉,这味药夏天比较好找。这两样东西的形状也有所不同,鲜藿香是方梗,中空像苏梗似的;藿香是圆梗,中间虽然也空,但比较小。从方中各药材的芳香之气来看,鲜藿香的芳香味就比较浓,所以说它是一个芳香清透的药物。夏天应用时,还可以再加点青蒿之类的药物。

祛暑解表

香薷6g     银花9g   鲜扁豆花9g

厚朴6g     连翘9g

【用法】水五杯,煮取二杯,先服一杯,得汗,止后服,不汗再服,服尽不汗,再作服。

【功用】祛暑解表,清热化湿。

【主治】暑温初起,复感于寒。发热头痛,恶寒无汗,口渴面赤,胸闷不舒,舌苔白腻,脉浮而数者。

【方解】新加香薷饮除了香薷散的原方以外,还加上了银花,方中白扁豆改用扁豆花,再加上连翘。适用于治疗夏天感受外寒之证,必须要有恶寒、发热、无汗的症状,这是使用新加香薷饮的前提。

一般形容香薷为夏月的麻黄,它是辛温之品,发汗的作用比较强。

香薷不但发汗,还可以祛水,所以必须要见到恶寒、无汗,才可以用它。外边受凉,里边有暑热,又夹有湿,在这三种因素并存的时候,才用新加香薷饮。

新加香薷饮之所以用扁豆花,之所以用银花、连翘,是为了着重清暑邪,就是刚才提到治暑就是清气之邪。

加扁豆花芳香化浊,与厚朴合用可以化湿。如果舌苔不白腻、舌苔不厚,而是白滑,舌质是红的,就可以不用厚朴。

关键的一点是,没有恶寒、发热无汗的症状,绝不能用香薷。原书上介绍香薷散,形容恶寒为凛凛恶寒，有时书上用憎寒壮热来描述,都是指恶寒得很厉害。

凛凛恶寒时,必然有高热,因为毛窍闭塞了,阳气与外邪郁结不能发散而化热,所以在憎寒的同时必然壮热。

憎寒壮热、无汗,就比一般所讲的恶寒、发热程度重多了,这一点要理解。

香薷的用量要注意掌握。一般来说,麻黄不配桂枝,发汗的力量要弱一些。香薷如果配了辛散的药,哪怕是辛凉发散药,发汗的力量会比麻黄还强,所以应用于小孩要特别注意。

祛暑利湿

六一散(原名益元散)出自《宣明论方》

【组成】滑石六两180g   甘草一两(30g)

【用法】为细末,每服三钱,蜜少许,温水调下,无蜜亦得,日三服;欲冷饮者,新汲水调下亦得;解利伤寒发汗,煎葱白、豆豉汤调下四钱,每服水一盏,葱白五寸、豆豉五计粒,煮取汁(现代用法:为细末,每服9~18g,包煎,或温开水调下,日2~3服;亦常加入其他方药中煎服)。一盏下,并三服,效为度。

【功用】祛暑利湿。

【主治】感受暑湿。身热烦渴、小便不利,或泄泻。

【附方】

(1)益元散(《伤寒直格》)即六一散加辰砂,灯心汤调服。功用:清心祛暑,兼能安神。主治:暑湿证,兼见惊烦不安者。

(2)碧玉散(《伤寒直格》)即六一散加青黛令如轻碧色。

功用:祛暑清热。主治:暑湿证兼见肝热目赤痛,或口舌生疮者。

(3)鸡苏散《伤寒直格》)即六一散加薄荷叶一分(7.5g)。

功用:祛暑解表。主治:暑湿证,兼见风热表证者。

【方解】六一散是个小方子,经常可以在其他的方剂中作为一味药用。书上又叫益元散(注意:不是附方所列益元散)天水散。

天水散取了天一生水、地六成之的意思。

六一散的组成为甘草和滑石,用量也是六比一的比例,滑石为六,甘草为一,刚好和左金丸相对,黄连为六,吴茱萸为一。

我们现在所用的成药六一散就是这个比例。

滑石是清热、滑窍利尿的药物。一般介绍滑石时,不太注意它的寒。我在临床上体会,对于胃寒的人使用滑石和车前子,还是要注意。

用量过大,或配伍不当,常常会引起胃寒痛,或胃酸增多。

从这些反应可以知道,这些药物的寒性还是比较大的。

滑石清热、滑窍利尿,与甘草相配就有一个好处,既能清热,又能滑窍,使停的水、留的湿排出体外,由于加了小量甘草,在利水祛湿的同时又可以生津。

这两个作用看起来是相反的,但是确实有互相并存的特殊用处,既利了尿,又减少了利尿所导致的伤津。这就是六一散这个方剂的配伍特点。

六一散是夏天的常用药,原因在于它能清热、利小便。

六一散加味后,化裁出不少的方子。这里有益元散、碧玉散以及鸡苏散。

益元散是六一散加了朱砂。朱砂是清心热、安心神的药,它之所以能够安神,缘于它有清心作用。

在暑热盛的时候,用益元散效果很好,这是益元散的一个使用要点。

第二个使用要点是暑病常见恶心,这个时候,用益元散也特别好。

碧玉散在介绍蒿芩清胆汤时曾经提到过,即六一散加青黛。

在利尿的基础上,加强了清肝热和清湿热的力量。

鸡苏散为六一散加薄荷,因为薄荷又叫鸡苏,所以起名为鸡苏散。

六一散加辛凉的薄荷以后,就兼有了解表清热的作用。

凡属于藿香正气散证,湿重,需要利尿的,就要配上鸡苏散,而不是藿香配苏叶。加入鸡苏散就加强了清热、利湿和解表的作用。

还有一个方子叫温六散，就是六一散加干姜。适用于不属于热证,或内有寒水,而需要利水者。

因为六一散中滑石的量大,是寒性的方剂,加上干姜后,可以不伤胃,更好的温里行水。这也是一个常用的方子。

另外,现在有的地方所讲的天水散,是用寒水石,而不是滑石。

天水散即玉泉散,是不同地区的不同方名。

上述的几个方子,都是夏季的常用处方。

在南方用这个方,在包煎的时候,最好用荷叶包。

因为这些药都具有清暑利湿的作用,用荷叶包可以加强药物的清暑作用。

 

桂苓甘露饮(《宣明论方》

茯苓去皮,一两30g   甘草炙,二两6g   白术半两12g

泽泻-两15g      官桂去皮,半两3g   石膏二两30g

寒水石二两30g   滑石四两30g  猪苓半两15g

【用法】为末,每服三钱,温汤调下,新汲水亦得,生姜汤尤良。小儿每服一钱,用如上法(现代用法:按原方用量此例酌减,改汤剂服)。

【功用】祛暑清热,化气利湿。

【主治】中暑受湿。发热头痛,烦渴引饮,小便不利及霍乱吐下。

【方解】桂苓甘露饮是五苓散、六一散两个方子合起来加石膏、寒水石组成。

此方的要点为用于伤暑引起的发热头痛,烦渴引饮,还可以见到小便不利,以及霍乱吐泻,这些症状的出现是因于暑热相干,清浊失常。

《内经》上有这么一话,“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行”清气本应该在上,却在下了;浊气本来应该在下,浊气在阳,却在上了。

营气顺了脉,即营行脉中。但卫气逆乱,乱在肠胃,则为霍乱。

上述的症状就是这样产生的,既有暑热,又有湿邪,寒热相加、但以热为主。

因此,桂苓甘露饮用于发热,头痛,烦渴引饮,但主要还是治小便不利,也用以治霍乱吐泻。

暑热所伤,水停于里,类似于《伤寒论》中的五苓散证,所以桂苓甘露散中采用了五苓散,再加上了寒水石和石膏来清热。

但是要注意配伍的关系。先谈寒水石。寒水石用得比较少,主要用来治疗热病。它的清热、利尿、生津作用类似于滑石,但比滑石更强。寒水石能够入下焦、入血分,所以它清热的力量大大地超过了滑石。寒水石的寒性与石膏相似,但是石膏有透的作用,寒水石没有透的作用。

所谓透,是指辛能透邪,能在清热的同时透热出肌表,可以引吴鞠通的一段话来加以说明。吴鞠通在治疗暑温夹湿的病里,以三焦立论进行了论述。

从病邪蔓延三焦,可以知道邪不在一经,也不在一脏,实际上就是我们经常讲的邪在气分。

邪在气分散而不聚,没有归到一经,归到一脏,那么要清三焦,应当以谁为主呢?

“然虽亏三焦、以手太阴一经为要”,指出清利三焦,当以手太阴肺经,即肺为主。

为什么呢?“盖肺主一身之气,气化则暑湿俱化”。

入肺经的药往往也入胃经,胃经的药也多走肺经。

从药来看,肺胃两经的药比较多。所以这句话是说,为什么以肺为要领呢,因为只要清了肺,就清了胃;而且在清肺胃之邪时,抓住了肺,可以清而兼透。

另外,肺有通调水道的作用,下达膀胱,肺气闭,则膀胱亦闭。

这个“闭”是闭而不通的闭。因为肺主一身之气，通调水道、下输膀胱,所以肺气一通,膀胱之气也通。

因此,清三焦以肺为要领,则胃、膀胱皆在所治之中,“则三焦俱备”。

吴鞠通有几个方子,都涉及到这个理论。特别是三仁汤。

这里还涉及到一个问题,就是三焦辨证、卫气营血辨证怎么来看气分。气分究竟在哪里?

气分看重指的是肺胃。这里讲一讲是为了说明桂苓甘露饮为什么这么用。

桂苓甘露饮这样用它,这里边改了两个药物,一个把桂枝改成官桂,原来的五苓散是用桂枝,那时候好像没有肉桂,就是用桂枝。

桂枝着重透邪解表,而肉桂就着重于温命门,助气化。

过去的官桂同现在的官桂是两个东西,时代不同了,要注意。

过去的官桂是为官家所用的,换句话说叫贡品,现在的官桂是次肉桂。肉桂与官桂的区别为,官桂薄而燥,肉桂是越厚越好,油越重越好,味道以甘味为主,越薄就越没有油,并且以辣味为主。

所以肉桂是辛甘大热而润,官桂是辛热而燥。两者一般的用法无多大区别,但如果用来补,用来引火归原,用来温肾,那就要注意，最好使用肉桂。

因为过去的官桂是进贡官家的好肉桂,现在的官桂是最次的肉桂,有此区别。

桂苓甘露饮用官桂,是缘于病在气分时,若大寒之品用多了,就伤及气化的功能,小便还是不得利,所以此方中用肉桂,是为了温阳化气以利水。

另外从用药比例上来看,如桂苓、泽泻、茯苓等,整个五苓散的用量相对来说比较小,而三石的用量比较大,特别是滑石的用量大,说明清热利尿的作用比较强。

在滑石用量大的同时,也加重了甘草的量。

因此,提到本方的甘寒生津作用,生津是第一位的,但有时配合甘味的药物,重点还是为了补气,从配合使用甘草和肉桂,就可以了解本方遣药配伍的用心了。

桂苓甘露饮中石膏、滑石、寒水石这三个药都是大寒,整个用量也占了其他药物的一倍以上,所以用来治疗夏天既受暑热,里边又有寒水的病症。

这里说的寒水指饮冷,是进食冷造成的。

另外,还有一个同名的方子出自《儒门事亲》此桂苓甘露饮有一点不同。前者讲脉虚水逆,后者是烦饮,水人即吐。这里顺便讲一下,烦渴欲饮、水入即吐的渴，不是真渴,而是由于水潴留了,不能气化。

水不得气化,津液不得上潮,导致口渴。

所以渴还有这样一种因素,不要见了渴,就诊断为热。因此,《儒门事亲》的桂苓甘露散中,把三个石类药的用量都减少了,还加上了人参、葛根等。

清暑益气

清暑益气汤《温热经纬》

【组成】

西洋参5g   石斛15g   麦冬9g   

黄连3g   竹叶6g  荷梗15g

知母6g  甘草3g   粳米15g

西瓜翠衣30g  

【用法】水煎服(原方无用法)。

【功用】清暑益气,养阴生津。

【主治】中暑受热,气津两伤。身热汗多,心烦口渴,小便短赤,体倦少气,精神不振,脉虚数者。

【方解】在临床上常用的是这个清暑益气汤。由于暑热所伤,气虚得更厉害了。实际上气虚与人的年龄、体质都有关系,当然与暑热的程度也有关系。

从症状上来看,有身热、汗多、口渴、心烦、体倦少气而懒言。

懒言是中气虚的特征,是肺脾气虚。

还可以见到小便短赤,这是因为内热津伤。

暑热通于心,心与小肠相表里,所以心热盛了,就移热于小肠,这与导赤散的病机是一样的。

但尽管是一个病机,治法有所不同。

暑热在里时,除了小便短赤以外,还可以见到气虚证,用药的区别就在这里。

清暑益气汤用了西洋参、麦冬、石斛、知母,这些都是清热养阴的药物。

西洋参的生津、养阴的作用较强,补气的作用不大。它补气的作用不如生晒参,但生律养阴的作用比生晒参强。

在应用西洋参的同时使用甘草、粳米,都是为了加重补气的作用,补养中气。

从这个用度看,有些像白虎汤,可是没用石膏。因此可以认识到,暑热伤人点是气津两伤。

清暑益气汤里用了黄连和竹叶。黄连是泻心的,竹叶也是清心除烦的。这是治疗暑病的一个特点,清心除烦。

方中利小便的药物用的是竹叶和西瓜翠衣。俗话讲,西瓜是天生的白汤但是用以清热时,着重使用外边的青皮。瓜皮比瓜心清暑的力量要强,具有清热利尿的作用,可以祛暑利小便。

荷梗在这里的作用是清利中焦之气。因为整个荷叶的特是轻清而升,可以升发人体的阳气。

但是它的用法有几个区别。鲜荷叶可以清热祛暑,气味芳香,具有透的作用。

荷梗重于治中焦,理气升清,没有透邪的作用。

清暑益气汤中虽然没有利小便的药,但与刚才讲的导赤道理相同。热在心时,用黄连去泻心。何况本方还配伍了-些生津、养阴和益气的药,热去以后,小肠的气化就通利了。小肠通利后,小便短赤也就自然解除了。

清暑益气汤在临床应用时,可以加减变化。例如出汗太多,不仅见懒言,而且气短,可以加五味子,方中有西洋参、麦冬,再加上五味子,就近似生脉饮。

小便如果太困难,可加滑石。滑石和甘草合起来就是六一散了,既可清暑,又可小便。

但要注意,清暑益气汤证不夹湿,这个方子治伤暑,个是治暑湿。

如果见到舌苔白腻是有湿或痰滞,见到舌苔白有寒,就不宜用本方。

清暑益气汤证的身热汗多是不恶寒的，没有恶寒的现象就用不着解表。如果有恶寒的现象,那就得加一点辛凉透表的药,像刚才介绍的鸡苏散,或者是薄荷,或是青蒿都行,以祛暑解表。

李东垣也有一个清暑益气汤。这个清暑益气汤证,既有暑,又有湿,属于气虚湿热所伤,这里指的热,就是暑,所以方中有补气的药,有化湿的药,有清热的药,主要用于治疗气虚伤暑证,夹湿不甚,表现为舌苔薄腻,用这个方子还挺好。

可以根据症状进行适当地加减。如果气虚不重,可以不用五味子。因为五味子是收敛的,在使用麦冬、人参的时候,五味子的酸敛可能把湿邪留在体内。

清暑时着重要注意的是在祛暑、祛热时,用凉药而不留湿。

刚才的王氏清暑益气汤用了石斛,在舌红,苔薄时可以用鲜石斛。如果舌苔薄白,就用川石斛,而且是干的。

化湿的时候,辛燥的药还要少用,因为暑证时已经大热伤气,已经津伤,气津两虚了,再用过多的辛燥药,容易更加伤气、伤津,配伍不好还能助长暑热。

以上讲了基本的原则,临床时还需根据实际情况进行变化。