《伤寒论》试解No.340

340 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

本条说的是阴病厥逆四逆汤证，细分出了下焦的病位和虚寒/寒结所致厥逆的病机。

患者自觉四肢逆冷（病者手足厥冷），是为四逆厥证，如前述，既可由阴病虚寒（胃中）津液虚不达四末所致，亦可由阳病气机郁滞等邪气阻滞（胃中）津液导致难达四末所致。

本条所述患者自觉没有结胸证（心下满胀痛而拒按、压痛、寸脉浮、关脉沉）的相关阳病邪阻症状，一方面排除病位在心下，另一方面不优先考虑阳病邪阻所致的四逆证，优先考虑为阴病厥逆（言我不结胸）。

同时，患者自觉下腹胀满且压痛，那么为典型的实证[注1]，需要鉴别为实热还是实寒所致的下腹满痛（小腹满，按之痛者），如上段所述，所患者无一派阳病邪阻表现，则排除实热，考虑实寒，故病位在下焦[注12，病机为寒实凝结（此冷结在膀胱关元也），治疗除常规普适的四逆汤类方以外，个人认为可考虑治以附子粳米汤[注3]、大建中汤[注4]、大乌头煎[注5]、赤丸[注6]等，亦可予雷火灸等重灸之法大温下焦。笔者按：寒实结者，可借反药之气激活已结之邪，如附子粳米汤中附子+半夏，再延伸至后世李可三畏汤。

[注1]《金匮要略-腹满寒疝宿食第十》：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实...

[注2]可与《伤寒论》试解No.129互参，《伤寒论》试解No.129所提到的脏结病位在中焦（心下），症状如结胸状，有心下满胀痛而拒按、压痛，还有食欲无明显变化、时常下利、寸脉浮、关脉沉细紧等一派阴证，邪气结于胸（中焦）而关脉沉，正气虚衰故脉细小，阴寒内盛故脉紧，上焦气机无法向下沟通故寸脉浮。

[注3]《金匮要略-腹满寒疝宿食第十》：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

[注4]《金匮要略-腹满寒疝宿食第十》：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦（一云作紧，一云弦）者，大乌头煎主之。

[注5]《金匮要略-腹满寒疝宿食第十》：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

[注6]《金匮要略-腹满寒疝宿食第十》：寒气厥逆，赤丸主之。