《伤寒论》试解No.257

257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

本条用了互文的手法，重点强调的是阳明病兼有瘀血证的特点和治法，可与《伤寒论》试解No.124、《伤寒论》试解No.125中抵当汤证互参。

首先讲纯阳明病范畴若有可下之证可用下法治疗：

患者就诊时有发热和浮数脉的情况（发热七八日，虽脉浮数者），从脉浮、发热两个证据来看，在三阳病范畴中考虑为（兼）有太阳证（太阳病在表故可见脉浮，正邪交争剧烈可见发热、脉数）或（兼）有阳明证（阳明病之洪脉即浮大实之复合脉，故阳明病可出现发热、浮数脉）[注1]，此时又无表证（太阳/少阴）之恶寒等相关症状，因此就算无其余里证（阳明/太阴）的相关症状（病人无表里证），也基本可以锁定是阳明病范畴，当四诊合参确认是患者发热、脉浮数是纯阳明范畴而有可下之证时（至六七日不大便者），则可用承气汤类等下法治疗（可下之）。当然，在临床中我们必定是四诊合参来诊断患者的具体证型，除了鉴别太阳病和阳明病外，还必定会排除少阳病、阴病和合病、并病的情形才最终确定治疗方法。而不会如条文一样省略部分内容来进行诊断，会容易有误差。

其次强调纯阳明病兼瘀血证时单纯用下法效果不佳的特点，并提出针对这种证型者用抵当汤类（包括桃核承气汤）的下血治法。

如果是阳明病兼有瘀血证，单纯用下法而不祛瘀无法解病（假令已下，脉数不解），瘀热互结，（胃）热则水谷腐熟迅速故食欲旺盛，（血）瘀则阻碍消化故精气（营养）入血少（小肠绒毛吸收慢），因此出现虽吃了东西但身体没有接纳到充足营养故很快又饿的情况[注2]（合热则消谷善饥），这个时候可以依靠舌、脉辅助确认其血瘀的病机（有瘀血），结合患者用了下法后还会便秘的症状（至六七日不大便者），进一步确认为阳明病兼有瘀血证，可用抵当汤、桃核承气汤等下血的方法进行治疗（宜抵当汤）。

[注1]此处写“兼”是为了涵盖如“太阳少阳并病”等合病或并病的情况。

[注2]现代临床中相当多年轻人多见此类食欲旺盛、饱后很快又饿，除了本条中所说的瘀热互结的情况外，还可由单纯的（胃）热、湿热等可能性所致，医者多全面注意其可能有的病机。