《伤寒论》试解No.165

165 伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

本条拓展了大柴胡汤的适用范围，告诉我们大便就算（无典型的可下之证）不干结，也有存在出现热利而用大柴胡汤的可能性。

在《伤寒论》试解No.103和《伤寒论》试解No.136中，我们已经讲了大柴胡汤适用于少阳阳明并病，在此基础上出现特征性症状——呕不止、心下急、郁郁微烦者，以大柴胡汤下之则解。

而在本条中，太阳病（伤寒），但是此时汗出却不解提示或已不是表证（汗出不解），并且出现心下痞硬[注1]（心下痞硬），说明已经从太阳病内传到少阳的心下（胃）痞证了，此时有发热、心下痞硬、呕吐、下利的症状（发热...心下痞硬，呕吐而下利者），均比少阳病的“往来寒热、心下悸、喜呕/胸中烦而不呕”（《伤寒论》试解No.96）症状要重，可以提示我们此已为继续内传到阳明，而且其中的心下痞满和呕吐在《伤寒论》试解No.103的大柴胡汤证条文中也已提到（心下急、呕不止），因此锁定本条为少阳阳明并病范畴无疑。

唯一不同的就是本条还提到了下利，在少阳阳明并病中是否可能存在下利呢？是有可能的，特指阳明热利，在太阳阳明并病的葛根黄芩黄连汤证就是一个很好表示热利的例子。只要出现了少阳证柴胡证+阳明热盛证的情况，都可以考虑用少阳阳明并病的大柴胡汤治疗（大柴胡汤主之），和解少阳的同时下阳明热，即使不是大便干结难解的传统”可下证“而是大便稀软下利，只要有心下痞硬拒按的阳明里实表现，也可用。这也是中医诊断学里面所说的通因通用。

大柴胡汤跟葛根汤类也需要鉴别，葛根汤针对太阳伤寒证（恶寒而无汗）兼有（阳明症[注2]）下利者，桂枝加葛根汤针对太阳中风证（恶寒而有汗）兼有（阳明症）下利者（详见《伤寒论》试解No.32），大柴胡汤针对少阳阳明证出现热利者。

PS.胡希恕老先生经验认为，若此证（如急性痢疾的少阳阳明并病的大柴胡汤证）下利兼有口舌干，可大柴胡汤加石膏；若是少阳病范畴的痢疾呕吐，可小柴胡汤加石膏。

[注1]此处若为“心中”指心脏而不是胃的话，跟前后文无明显逻辑联系，因此结合《伤寒论》试解No.103可以推断此处应为“心下”而不是“心中”，指心下（胃）痞证的症状。

[注2]类阳明病的症状，并不表示为阳明证。