《伤寒论》试解No.37

37 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

小柴胡汤方

柴胡半斤    黄芩    人参    甘草炙    生姜各三两（切）    大枣十二枚（擘）    半夏半升（洗）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

本条重点在于出现脉浮细而嗜卧，这是本条区分于其他条的核心。

本条讲述太阳病过了十日以上，如果有出现脉浮细、嗜睡的症状，表示表已解，此处关键在于“嗜睡”和“外”，嗜睡就已经不是表证的相关症状了，说明肯定有内陷的传遍；“外（证）”在伤寒论中出现时都是桂枝汤相关，以“表证”表达时候指的就是表里的表之证，区别点在于“外证”特指津液不足之太阳中风证，表证可以是津液不足的太阳中风证（桂枝汤证）也可以是津液足的太阳伤寒证（麻黄汤证），因此此处用到的“外”也表示此时肌层津液稍亏，究其原因，可以是得病前本身津液不足，也可以是邪气内传所致肌表防线已经是“战斗过的遗留战场”所致。

当出现嗜睡的症状，我们可以知道有太阳病内传，而脉浮此时不是表示邪气仍在表层，而是代表正虚之象，正虚无法在表层抵御邪气才会进一步内传；脉细则表示津液已亏的状态，这都提示了我们当下疾病的处境。

由嗜睡判断完有太阳病内传后，如果出现了胸满、胁痛的表现，我们就可以判断这是一个太阳病内传/邪气内陷至少阳的情况，胁痛是少阳病的典型表现，伴随胸满更佐证此点——邪气传至半表半里，正邪斗争于半表半里，机体借各种脏器协同的力量，由呼吸道、泌尿系、汗腺等渠道驱邪外出，此时用的是少阳证的代表方——小柴胡汤。（在临床上为了保险，当然会评估有无其他的少阳病典型症状——口苦、咽干、目眩等）

但如果没有嗜睡、胸满、胁痛、脉细的情况，仅仅只是脉浮，即“太阳病，十日以去，脉浮”，那么就说明没有传变，仍然是太阳病，该用麻黄汤还用麻黄汤（该用桂枝汤也还用桂枝汤，具体按照太阳病的方法治）。

在小柴胡汤的7味药中，以柴胡为主药，用量是其余单味药的3倍左右，是针对胸胁部各类结满的主药，和解这种结满故称和解少阳（此处少阳既指代病位半表半里，也指代症状胸胁结满），配合黄芩增效，才是各类肝胆气郁的典型用方用药；人参、生姜、大枣、炙甘草均为健胃生津之药，如果是太阳病传变的少阳病，尤其需要保证这些药的使用，但如果是直中少阳而未必有津液明显不足的情形下，此类药物理论上是可以适当减用甚至不用的；半夏则是针对少阳病的典型症状之一——呕，配合生姜止呕力更强，如果有明显的常呕、恶心，半夏必用。

总结而言，本条重点指出了太阳病如果出现了嗜睡时，我们需要提高警觉这是一个内传的病人，本条出现少阳证相关症状说明内陷少阳（用小柴胡汤），若如果出现阳明或其他经病的典型症状，我们就要考虑是否传变他经之病。

PS.胡希恕老先生提到“少阳病准呕[注]，阳明病准渴”，供参考。

[注]前段时间三姨妈因咳嗽来找我，整个病程算是比较典型的传变少阳之证。最开始先咳嗽了2周，用的西药处理，找我时有扁桃体肿大、咳嗽（无痰的干咳）、口干、头痛、全身酸痛、无汗、大便臭的情况，舌黯苔薄白。最初以麻黄汤加石膏发汗以治，前两天用麻黄汤后均未发汗，且咳嗽加重，夜间平卧咳嗽更剧烈；加宣肺平喘药：桑白皮、川贝母、紫菀、款冬花、法半夏、五味子、白芍，用后咳嗽仍剧烈，口干稍有好转，开始汗出明显，且有咳嗽剧烈伴呕吐的情况出现，并且咳嗽时出现心慌，胁痛也出现了；此时认为传入少阳，用小柴胡汤/小柴胡冲剂，明显好转。总结而言，个人回顾来看，一开始其实并不是一个单纯的太阳病，平素三姨妈就有体质繁复、虚实夹杂的情况，且已经咳嗽了两周才开始介入，并且介入使用麻黄汤了以后，汗也没有发出来，表实更实，咳嗽加重，一开始应该是太阳病多，兼了少阳（咽干），兼了阳明（大便臭），现在回过头来想，个人认为应该用麻黄汤联合小柴胡加石膏来治疗。而现实中，麻黄汤加石膏用了3天后才明显汗出，而且咳嗽加重，出现呕，说明为了发这个汗，已经伤及津液，肺阴也受损，同时主要症状还表示整体传入少阳，所以此时应该用小柴胡汤，和解少阳的同时，护胃生津。