在方剂中学中药系列
用的参考书是《王绵之方剂学讲稿》
今天汇总知母
知母在本次整理中
我觉得重要的是两个经典搭配
知母石膏: 白虎汤等一系列方剂
知母黄柏
更重要的是什么不能用
知母好用的同时
注意事项也非常关键
尤其要看消风散
总之知母是味好药
用不好可以很糟糕
🟡白虎汤
石膏清热有余而生津不足，所以配知母。知母是肺、胃、肾经的药，习惯是肺、肾，也入胃经，性味苦寒，本身滋润，因此来滋阴生津，而且是肺、肾同时治疗。它能清热滋阴，更好地生津，帮助石膏来治疗大热而津液伤。
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白虎汤的注意事项（实际是白虎加人参汤的注意事项）：①此方立夏以后、立秋前乃可服，上了年纪的人亦不可与服之。立秋后不可服，正二三月春寒料峭，气温还偏低，也不可以服用，若误服以后就可见呕吐、下利、腹痛。②诸亡血虚家亦不可服，“得之则腹痛利者”。亡血虚家不是蓄血证、蓄血证，而是长期的蓄血证、长期气血虚，不是热证，而是虚寒。如果服了就要腹痛下利，“但可温之当愈”，可以用温药来治疗。用过了量或者不当用而用了，就会使热中变为寒中。从这些话可以知道。石膏与知母相配是大寒的，作为治疗阳明经热是很有效的。如果没有大热或季节不符，用了以后极容易伤了脾胃之阳，而产生呕吐、下利、腹痛等中焦脾胃虚寒证。
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🟡白虎加苍术汤
是治疗湿温病而湿不如热重，也就是湿轻热重。如果是纯粹的厚白腻苔，就要注意是否用知母，因为知母能够滋阴，滋肺、肾之阴，湿邪粘腻未化而用滋阴，就将湿邪滞留在内了。这两个方剂主要是学习它遣药组方的配伍方法，而不是简单的死记。
🟡竹叶石膏汤
证的热是余热末清，没有白虎汤证重，但阴伤、气伤比较重，主要的症状除了白虎证，还有气逆欲呕。其他的症状都比白虎汤证轻了，热也退一些了，汗也少一些了，但烦渴不减。是津液伤了，所以口渴和心烦更甚了。烦是因为阴虚津伤。呕不仅是阴伤，还有气虚。胃气虚不得下降而上逆，胃气以降为顺，欲呕就是胃气逆。舌质以红为主，而不讲舌苔是什么颜色，只讲苔少，这说明胃气胃阴都伤。所以这个方剂不一定是吃了白虎汤以后余邪来尽，临床上可以一开始就见到这些症状，因为人虚，热并不甚，但素体虚，特别是夏天，受了暑热的时候就容易见到这些症状。注意。是暑热而不是暑湿，就可以用白虎加人参汤；如果呕可以用竹叶石膏汤。这里二者的医别，就是白虎汤去掉知母加，人参、麦冬、半夏、竹叶。去了知母用了麦冬，为什么？刚才还讲阴伤更甚，可以用滋润的药。强调知母的作用，配合石膏，就是从滋阴生津这方面来说的。凡是大热所伤，气阴两伤，胃气上逆而见呕，忌苦寒。因为营寒伤胃，所以不用知母而用了麦冬。虽然滋阴相同。清热力量不大，但麦冬是以甘为主，苦味不大，更直接作用于阳明胃经，对养胃阴更好。麦冬也是肺、胃、肾经药，知母是肺、肾、胃经药。
知母与黄柏配伍救肺、肾之阴，降火滋阴。而麦冬是甘味为主，不仅滋阴，还兼有养胃气的作用。
🟡清暑益气汤
清暑益气汤用了西洋参、麦冬、石斛，知母。这些都是清热养阴的药物。先谈一谈西洋参。西洋参的生津、养阴的作用较强，补气的作用不大。它补气的作用不如生晒参，但生津、养阴的作用比生晒参强。在应用西洋参的同时使用甘草、粳米，都是为了加重补气的作用，补养中气。从这个角度着，有些像白虎汤，可是没用石膏。因此可以认识到，暑热伤人的特点是气津两伤。
🟡玉女煎
本方由白虎汤演变而来，变的特点是加上补肾阴的药物，其实药物组成很简单，只有五味药，石膏、知母，取法于白虎汤。上次已经讲到，知母主要是清肺胃之热，也能滋阴，和石膏相配，清阳明之热。清热滋阴。但是它泻胃火有余，治疗肾阴不足的力量不够，所以又加上麦冬、熟地。麦冬入肺、胃、肾，清热养阴、滋阴，所以用麦冬和熟地补肺阴、肾阴、胃阴。牛膝可以导热下行。导血下行，如果有鼻衄或吐血的时候用它，可以引血下行；如果没有出血，可以引热下行。所以应当记住，牛膝不但引血下行，而且行血分之水，从小便而出，这一点特别是在金匮肾气丸变成济生肾气丸时要明白为什么加车前子、牛膝，一个去气分之水，一个去血分之水，两者相合。利小便的作用加强，牛膝的作用即在于此。牛膝另外一个作用是补肝肾之阴，这个药是补而兼行的药物，补而兼下行。刚才提到，牙齿疼痛，既怕热，又怕冷，这就不是牙龈的问题，而是骨头的问题，刚才讲属于肾。齿为骨之余。肾主骨，这种情况说明肾阴虚而有火，所以可以加龟甲、黄柏以滋阴降火。同时龟甲还可以补肾，加强补肾的作用。如果是吐血或者衄血，而不仅是牙龈出血，还可以加女贞子、地骨皮。如果兼有脾虚，这种情况不能用本方，因为有的时候既有肾阴虚，虚火上炎，又有脾阳虚，脾气虚，大便溏稀，至少石膏和知母在用量上要注意。上次提到白虎汤，提到月份、季节的问题，用时要减量，并加健脾止泻而不燥的药物，如白术、山药、扁豆等。
🟡消风散
临床上不一定用它的原方。因为这种病它有个特点，不仅是外面的皮肤可以见到，如风疹块等，内脏的黏膜上也有，所以有时见咳嗽、咽痒、鼻痒、眼痒，这时不要理它的，这是因为发瘾疹时里边黏膜也有。而且这里已经有散风的药。
另外一点，发作时往往肚子痛，实际上也是肠中的黏膜发出瘾疹，所以在开始时是否用石膏、知母，要注意一下，开始时如大便通畅就不要用，有腹痛时也不要用。如果腹痛腹泻，不要去管，一会儿就好了，发出来就好了。这种情况，外见痒疹，内有腹痛腹泻，绝不能按腹泻治疗，那样治了以后，瘾疹发不出来就不好了。
还有些老年人，容易见到身痒、下肢痒。就是我们讲的血燥生风，用这个方剂时可以适当地加减一些。如果是两腿痒，要考虑湿热的问题，要加强清湿热的药，老年人石膏、知母可不用，以免折伤胃气，而要着重疏通肠胃，所以可以适当用一点大黄和养血药。用养血药时，一个是原有当归、熟地的用量可以加大，再一个是另加药，例如可以赤白芍同用，既加强养血和血，又能散热，甚至可以加丹皮，去血中之热，因为它是血燥生风。中间还有个环节，血燥是因为血少了，血热了。所以民间也有血热风的说法，也可以考虑用这个方剂。
🟡青蒿鳖甲汤
鳖甲在此的作用只是清热，因为鳖甲入肝经。清血分，因此清明分之热，其特点是清除伏在阴分的邪热，鳖甲能够搜逐而清之。通过鳖甲的搜逐，通过青蒿的透法，所以能把阴分之邪透出。同时鳖甲多少也有滋阴的作用，鳖甲的滋阴作用还有一个特点：滋而不腻，所以能够滋阴而不留邪。另外，本方用生地，而且用了细生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。
🟡秦艽鳖甲散
此方原是《卫生宝鉴》的方剂。在讲逍遥散的时候柴胡和银柴胡是不分的，只是银柴胡退热更好。这里的地骨皮上次在泻白散中已经提到，上能泻肺。下能泻肾，既能祛火，又能凉血，还有生津功效，为甘寒之品；应用知母也是这个意思，不同于黄柏。黄柏降火，知母滋阴，黄柏是苦寒而燥的药物，本身没有滋阴的作用。所以知母黄柏相配而用才能滋阴。而这里用地骨皮配知母以滋阴。
经典搭配 黄柏知母
🟡大补阴丸
大补阴丸是滋阴降火并用的方剂。因为滋阴而不降火，就要继续消耗阴。所以在滋阴治阴虚的同时，必须要把旺盛的火平抑下去。这个方剂的组成是黄柏、知母、龟板和熟地。
知母和黄柏有它们的特点，两个药有所不同。黄柏就是泻相火，这个相火就是指命门之火。由于它能泻火，所以能坚阴，就是将火平后，阴就不再受到损耗了，不能误解为苦寒的黄柏能够补阴。
它之所以能够补阴就是同为它能泻火，而知母这味药也是苦寒的，但是它还兼润，所以这味药与一般的苦寒药不同。
知母着重是清肺热、润肺燥，能够泻相火，实际上它是个在上的药。这两个药的区别就在于此。特点是一在，，泻而兼补，一在下，泻而不补。所以将这两味药合用的时候，作为降火滋阴药，则降火和滋阴的功能都得到加强。
所以知母和黄柏在滋阴降火的时候经常相配并用，这其中还包含了肺肾的关系，就是前面提到的“肺为水之上源”。为什么要这样用呢?因为大补阴丸所治的证不仅是肺肾阴虚。而且火旺了，肺热了，出现了咳血的症状，而且还有骨蒸潮热，很明白地表明是阴虚，从骨头里发热，定时发热。正因为这样，还可以发生盗汗。就因为阴虚有热、阴虚有火，才发生盗汗。不仅上部有这些情况，而且还有足膝疼热，热就说明了下部的阴虚、下部的火旺，因为肝肾主下焦、主筋骨。正因为这样，才要配龟板和熟地。一方面降火，一方面滋阴。
🟡通关丸
下面有个附方通关丸，一名“滋肾丸”，由黄柏、知母各一两，肉桂五分研末为丸。治热在下焦，不渴而小便闭者（见《兰室秘藏》中），简单提一提。这是由于下焦有热而小便不通，不是小便淋漓，不像过去讲的八正散、小蓟饮子等的小便不通畅、涩、痛，它就是由于火热大盛，郁于下焦，气化不行，水道不通，除此之外，并没有渴的现象，说明热是在下焦，所以用知母和黄柏来降火。在这个基础上，略用一点肉桂，温补命门之火，助下焦气化。西为下焦的小便之所以能够出来，是由于肾开窍于二阴，司开合，主二便，大、小便与肾气有关。这个方剂中需要注意药物的配伍，它是治热证的，其中稍用一些肉桂况就可以了，仅有知、柏的四十分之一。本方了解这些情况。
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回过来再说一下还有个滋肾通关丸，就足知母、黄柏，加肉桂，知、柏为主，也是在用苦寒药的同时，用一点加强下焦气化的药，更好地通利小便。所以这个方子一定要注意桂枝的用量。
🟡知柏地黄丸
是在六味的基础上加入了知母和黄柏，这是个滋阴降火的方剂。为什么要用知母和黄柏呢？因为它的症状除了阴虚外，火旺的情况已很明显，它有骨蒸和潮热，且特别突出。
在这种情况下，就需要适当地用一些苦寒泻火的药，把虚火、相火清了，然后才能保存真阴。才能使得不足之阴通过药物得到补充，因为火在就要消耗阴，要伤阴。
尽管这里面的有些症状在六味地黄丸中也写到了，可是到了其他加味里面特别强调这个症状，就是说这个症状在临床上比较明显、比较突出。另外。在临床上掌握这些问题有时容易混乱，这些特殊强调的症状就是临床判断的标准。
另一个客观的标准就是舌质，舌尖和舌根都要考虑。既然是阴虚火旺，舌质就得红。另外还得看尺脉细数到什么程度，有力无力的程度怎么样。这些通过临床注意来体会就可以掌握。
除此之外，还有一些阴虚火旺的证，要看它到什么程度。同样是咽干，但其程度也有所不同。如果见到脉特别数、特别有力，舌质特别红，舌根无苔，这样的情况苦寒药就要多用一些，因为它阴虚而火旺得厉害，要根据火旺的程度来用苦寒药。这里反复讲的道理就是阴虚和火旺，从理论上讲是必然的，从临床上来讲，程度是有所不同的。在程度不严重的时候，这个火不要用大量的苦寒来泻。在加味的地黄丸中，主要需要注意的就是这一个方剂。
🟡升麻葛根汤
中升麻升阳解表，葛根开启肌腠，阳明主肌肉，加上芍药可以凉血解毒，理论上说得很好，但不常用，因为这些药容易升发太过。另外越是麻疹不得外透。里边的热郁越高，所以在这样的情况下，加一些清热的药，加一些辛凉的药，效果较好。必要的时候，加一些清淡而不滋腻的甘寒生津药，这样效果比较好。例如芦根、竹叶，甚至少用一些石膏，加甘草也是甘寒可以生津。相反，生地、知母在这种情况下就不要用。
🟡承气养荣汤
就是四物汤和小承气汤合起来，这个方子主要就是补血润肠，但是它用了四物汤而没有川芎。加上了知母，所以这个方子着重滋补阴血，本身是阴血虚，肠燥而大使不通，用于产后，或者素体阴虚，或者是大出血以后，大便燥结的时候。另外还有一个好处，经常用大黄、芒硝的人，总是损伤肠中的津液，所以刚通便以后，又造成第二次大便燥结，配这些药以后就能够纠正、防止这些问题。
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