导读：《伤寒论》中的辨治胃病方法的分析，以张仲景六经辨证的理论为指导思想，探索张仲景辨治胃病规律。为临床辨证治疗胃病提供一种有效的思维模式指导。
六经胃病的主要辨证论治
一、条文选取以病机和症状为主要选择标准:
1. 本文所引《伤寒论》原文，以明代赵开美复刻宋本为主要依据，并参照李培生主编的《伤寒论讲义》。以胃失和降、纳运失调、润燥失宜的病机为选择的标准。
2. 主症呕逆飧泄、痞满疼痛、饮食异常。
3. 条文出现“胃”这个字。文中出现“胃”的词语有：胃气生热、胃气强、胃气不和、胃气弱、胃中干、胃中干燥、胃中燥、胃中有热、胃中有邪气、胃中水竭、胃中虚、胃中空虚、胃中冷、胃中虚冷、胃中寒冷、胃中不和、胃中必有燥屎五六枚、胃中有燥屎、胃家实、胃不和、胃和则愈。如89 条：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。条文中出现了胃这个字，且结合条文，胃中冷是阳虚有寒的病人误用汗法，引起脾胃阳虚，胃中必冷。但215 条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬而。宜大承气汤下之。此条文中的胃乃是指肠，为阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞不行，燥屎内结于肠。虽出现了胃不是指胃这个部位，但文中有胃热导致的反不能食的症状，也收录。238 条：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。此条文中的胃是指肠，且无胃的症状，所以未收录。
4. 出现心下的条文只要病机符合也收录。心下在中医大辞典里解释为“心的下方，通常指胃脘部” 。但古代的解剖知识有限，或指心胸部，或言胃脘部。
其一，言心胸部，如64 条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。此条文的心下悸是发汗过多内伤心阳所致，心中悸动不安。
其二，指胃脘部，如163 条文：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。此心下指的是胃脘。为太阳病误下后气机阻滞胃中痞塞。
5. 胃病的定义：选自袁钟、图娅、彭泽邦等主编的中医辞海。胃病是内科病名。六腑病候之一。泛指胃的病变。
二 太阳胃病的辨证论治
太阳病主要指表证。周学海在《读医随笔》中说“外应皮毛，协营卫而主一身之表者，为太阳膀胱之气”。因此，首先应明了营卫出入之机。营在脉中为阴，卫在脉外为阳，营卫要协调，应当营出而卫入，如果营在内而不出，卫在外而不入，就是营卫不和，从而导致太阳病。太阳中风，是病人外感风寒之邪而以风邪为主，风性主散，卫气外趋，不能固守营阴，营阴从卫气疏漏之处外泄，故发热恶风而必汗出。太阳伤寒，是病人外感风寒之邪而以寒邪为主，寒主收引，营卫之气郁闭，卫气不得内入，营阴不得外达，故发热恶寒而必无汗。太阳统摄营卫，主一身之表，为六经之藩篱，其卫外功能的强弱，决定于卫气的盛衰及营卫的协调，而营卫之气皆源于中焦脾胃。《素问·痹论》曰“营者，水谷之精气也”“卫者，水谷之悍气也”。这一转化过程，正是通过脾胃的升清降浊作用来实现的。
太阳之为病，邪犯卫阳是也。太阳受邪，营卫首当其冲。“胃者，卫之源，脾者，营之本”（《伤寒明理论》）。所以太阳病势必影响脾胃失调，导致胃气
不和。太阳中风之干呕、伤寒之呕逆，均由风寒外袭，营卫失调，胃失和降所致。若太阳表邪不从外解，内犯胃肠，以致寒热错杂于胃院心下部，出现院腹痞满或痛、暖气泛酸；或心下痞硬、干呕食臭；或腹中雷鸣，大便澹泄。“此太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已罢，而入于形躯之里者未散。故病虽在胃，而不属阳明，仍属太阳寒水之变耳”（《伤寒来苏集》。
其主要分型：图1
外邪干胃型的主要临床表现是呕逆，如第3 条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第12 条的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤证“鼻鸣干呕”条。尤怡注“鼻鸣干呕，不特风气上壅，亦邪气暴加，里气上争之象，是宜桂枝汤助正以逐邪，抑攘外以安内也。” 干呕虽非桂枝汤必具症，而为桂枝汤之常兼症，故仲景于《金匮要略· 产后病篇》阳旦汤证条亦指出干呕。太阳中风之干呕，是卫阳为风邪所干，不能敷布，致气上逆而作。用桂枝汤解肌和营，营卫和外邪解，则呕自止。本方还治胃气不和所致妊娠呕吐，在妊娠病篇亦有论述。妊娠呕吐用药过凉易伤脏，过热则动胎，故贵在阴阳并调。本方桂、甘辛甘和阳，芍 、甘酸甘调阴，阴阳和调，胃气则安，呕吐自止。
蒲辅周医案：
邹x x，男，60 岁，1958 年8 月23 日初诊。形瘦体弱，素易感冒，近因疲劳受凉，头项强痛，畏风动则汗出，轻微咳嗽，消化不好已久，肠鸣，纳差，精神不振。脉左寸微浮，右寸微，两关弦虚，两尺沉弱；舌正苔薄白粘腻。由体虚卫阳不因，复感新凉之气，治宜调营卫，建中气。处方：
党参二钱 桂枝一钱半 白芍二钱 炙甘草一钱半 生黄芪三钱 法半夏二钱 陈皮一钱 茯苓二钱 生姜二片 大枣二枚二剂。慢火煎两次，取300 毫升，加饴糖一两，和匀，分2—3 次温服。随后复诊一次，用六君合酸枣仁汤加减。
按语：患者素来体弱，脾胃两虚，卫外不固，故容易感冒。营卫生于水谷，源于脾胃，脾为营之源，胃为卫之本。近因劳逸失当，中气再受损伤，复受风邪而感冒。病者中气虚，为致病因素的主要方面，治宜扶正祛邪。先用黄芪建中场合新加汤，甘温建中，调和营卫；继用六君合酸枣仁汤，和脾柔肝，兼滋心肾而康复。虚人感冒，尺脉沉弱者，慎不可发汗；中气虚寒而外感者，辛凉之剂亦要慎用。
饮邪犯胃型的主要临床表现是呕、心下逆满、心下悸。如第40 条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此干呕为表寒外束，水饮内阻，影响胃府所致。伤寒表不解之呕吐，葛根汤发之可已，水饮内阻之呕吐，五苓散化之可解。惟外寒内饮之呕，必用小青龙汤以表里双解。小青龙汤中以干姜配半夏能温化中焦水气，降逆、和胃、止呕、化痰，散饮。另外第67 条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此心下逆满乃误用吐下伤脾胃之阳，中阳虚不能治水，水饮上冲。茯苓桂枝白术甘草汤中重用茯苓淡渗利水，佐白术健脾燥湿，复其运化。桂枝、甘草、辛甘化合，通阳化饮。
李斯炽医案：
王x x，男，58 岁，工人。1974 年7 月4 日，初诊。患者近日突发头晕眼花不思饮食，口舌干燥，但饮水即吐，小便不利，经西医确定为美尼尔氏综合症。诊得脉象濡，舌质谈，苔白腻。窥其形体消瘦，少气懒言，结合舌脉知其素禀阳气不足。时当盛夏，暑邪更伤元气，以致中阳不振，脾气困顿，水谷难以运化。水饮停滞中焦，脾胃升降失调，故不思饮食，饮水即吐。阳气不振，气化失司，不但小便不利，津液亦不能上承而致口干。《金匮》云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩者，此水也”，故其头晕眼花为水饮上逆所致。再从脉濡苔腻观察，其为水湿内停似无疑义。《伤寒论》云“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。乃以五苓散通阳化气行水为主，加藿香配脾和胃以止吐，厚朴以降逆，甘草以和中。处方如下：桂木三钱 白术三钱 茯苓三钱 猪苓三钱 泽泻三钱 厚朴三饯藿香三钱 甘草一钱。
7 月6 日二诊：服上方二剂后，诸症悉减，小便通利。只在晨起时头部有如戴帽感觉，食欲尚未完全恢复，手足乏力，脉象软弱，舌苔白腻。此虽有阳伸水
化之势，但水湿尚未尽化，清阳不能充分达于颠顶，故晨起头部有如裹如蒙感觉；阳气不能实于四肢，故手足乏力。仍应以通阳利湿之法，佐以补气和胃之品。处方如下：
桂木三钱 白术三钱 茯苓三钱 猪苓三钱 泽泻三钱 厚朴三钱 党参三钱 神曲三钱 甘草一钱。服上方二剂后，即完全康复，随访至1976 年1 月，未见复发。
气机阻滞型的主要临床表现是心下痞。如第154 条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。此条的心下痞乃中焦有热，痞塞不通。第164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。第155 条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。此两条的心下痞乃治疗失序，胃气受伤，邪热内陷，滞塞中焦。泻心汤类方，乃仲景运用辛开苦降的典型，脾主升，胃主降，脾胃功能失常，升降失司，浊气壅滞不通，痞证因此而发，选用辛开苦降法，其中辛者开散宣通，苦者沉降通泄，两者合用开散之中寓有通泄，通泄之中寓有开散，从而使清阳上升浊阴下降，调理脾胃气机则能取得显著治疗效果。
肖琢如医案：
治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泻，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。
生姜9 克 法夏9 克 黄连3 克 黄芩6 克 党参12 克 干姜6 克 甘草3克 大枣3 克
三 少阳胃病的辨证论治
周学海在《读医随笔》中说，“通行内外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气。”对少阳病，不应仅仅理解为胆病，更主要的是三焦病，《金匮要略》说“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”，凡在内的脏器，在外的皮、肉、脉、筋、骨，其中组织间隙，皆三焦通会元真之处，而为少阳所主，故章虚谷［36］说“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道，邪入少阳，气机升降道路雍塞，必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。少阳位居半表半里之间，其中足少阳胆与脾胃相邻接，手少阳三焦接于肠胃。
胆附于肝，内藏精汁而主疏泄，为“中精之府”。其性疏泄通降，注于十二指肠以助胃肠腐熟消化，以通降为顺。邪入少阳，引起胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃升降失常，出现口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，脉弦等症。其中胆热犯胃，胃气失和，故神情默默，不欲饮食，热郁则心烦，胃气上逆则喜呕。都是胆失疏泄通降，横逆犯胃的表现。
其主要分型：图2
胆胃不和型的主要临床表现是呕，不欲饮食。如第96 条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。本证有“喜呕”，仲景作了自注，大意是说，邪欲入而正拒之，正邪分争。胃失和降，气上逆则作呕，盖木易克土，胆喜犯胃。胃不和则呕，故以柴、芩清少阳之邪，而以参、草、姜 、夏、枣以和胃止呕。呕是柴胡剂主证之一，仲景认为“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故《金匮要略·呕吐篇》说“呕而发热，小柴胡汤主之。”《金匮要略·黄疸篇》说“诸黄，腹痛而呕，宜柴胡汤。”《金匮要略·产后病篇》“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食……小柴胡汤主之。”另外如第146 条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤证“微呕”。尤怡注“伤寒邪欲入里，而正不容则呕，微呕者，邪入未多也”。本方系太、少合病之两解剂。《医宗金鉴 》说“取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂之上。”是当隶属于少阳。
杜健民医案：
余××，女，48 岁．工人，已婚，武汉市硚口区人，初诊日期：1989 年10月20 日。症状：75 年患胃院痛，有胁下痛，尔后常发作，1978 年8 月14 日在××医院作胃镜、肝胆b 超，诊断为胆汁反流性胃炎、胆石症(多个黄豆大小结石)。就诊时主症：胃脘痛，痛连协下，脘腹膨胀，恶心吐酸，厌油腻，纳谷少进，大便干结，小便黄色，脉弦数，苔黄腻。
治法：疏泻肝胆，清利湿热
方药：北柴胡10g、 淡黄芩l0g、锦纹l0g(另包)、法夏10g、陈枳实10g、川厚朴10g、广陈皮10g、西滑石10g、金钱草30g、海金沙30g、血琥珀5g、王不留行20g。
随后复诊多次，经治疗二月余，胃脘痛，痛连胁下，恶心，吐酸等症状明显好转，再经治疗四月余诸症消失，胆结石数量减少。
四 阳明胃病的辨证论治
阳明主燥化用事，其所属为胃与大肠。二腑之气以降为顺，以通为用。若外邪传入阳明之腑，则易从阳明之性而化燥成热。燥热与积滞结于肠胃，灼伤津液，壅塞气机，则使胃与大肠之气失于通降下行，形成阳明腑实证。
“胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺，故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上向外之象。如胃热弥漫于阳明之经，充斥于表里内外，见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症，为阳明经证；如燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，腑气不降，见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症，为阳明腑证。不论经证、腑证，皆属阳土之气不降。
阳明篇中最发人深思者，是“脾约”一证。原文为“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”对此条诸家多以胃强脾弱，脾被约束为解，但说理不透。如以气机升降理论解释，即豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、利小便后，亡津液，胃中干燥，虽有胃肠燥热，但毕竟以胃阴虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降，故大便硬，由此又
引起了阴土之气的不升。《素问· 六微旨大论》说“无不出入，无不升降，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”所谓“常守”，即升降出入四者互为因果，恋守勿失。脾胃同居中土，为气机升降的枢纽，当其旋转之时，如胃气不能从右而降，则脾气亦不能从左而升。本证即因胃气不降而约束脾气不升，故称为“脾约”证，但病本在胃，故列入阳明病。脾为胃行其津液，可将水谷精微上输于肺，再布于全身。今脾气不升，则胃中水谷津液还由小肠偏渗膀胱，故小便数津液亦不能还入胃中，故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏，故趺阳脉既因胃气不降而脉浮，复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋，故曰“浮则胃气强”脾气不升而津液偏渗，故曰“涩则小便数”。究其原因是胃强不降致脾弱不升，故日“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。
胃为燥土，喜润而恶燥，得阴自安。邪侵阳明，多从燥化，表现为胃肠燥、热、实、易伤津液的特点，即所谓“胃家实”。如“问曰何缘得阳明病”，答曰“太
阳病若发汗、若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。” 这里明确指出亡津液后胃肠干燥为阳明病。又如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为服桂枝汤后汗出太多，表邪虽去，津液却伤，致胃燥化热。至于阳明腑实证更是如此，“阳明病，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则澹语，小承气汤主之。”阳明病热盛于里，汗出过多，津液外泄，胃燥则便秘，便秘则腑气不通，浊热上扰，见有谵语。若腑热炽盛，津伤严重，灼竭真阴，可出现“目中不了了，睛不和”之危重局面。
其主要分型：图3
燥热伤津型的主要临床表现是腹满、口舌干燥、烦渴。如第219 条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。此条文中的腹满乃邪热内盛，胃气不通，口不仁乃是胃热炽盛津液受灼，面垢则是阳明经循面，邪浊熏蒸上犯。
方用白虎汤独清阳明里热。方中石膏辛甘大寒，清热功能尤长，入肺泻火，除烦。知母苦寒而润，泻火滋阴止渴，与石膏合用，可清阳明独盛之热。炙甘草、粳米益气调中，既可使气足津生，又可使大寒之品不致伤中。
缪仲醇医案：
治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕，鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。
一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇曰：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏剂非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。别后进药，天明遂瘥。
里热燥实型的主要症临床表现是便秘、口渴、发热。如第215 条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。此条中的胃中必有燥屎五六枚也乃阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞不行。方用大承气汤下燥屎。大承气汤方中用大黄苦寒，泻热去实，荡涤肠胃，后下其力更峻。芒硝咸寒，软坚润燥，通下燥结。枳实、厚朴重用行气破滞，辅助硝黄，如顺水推舟，使应下之燥热结实豁然而出。四味相合，实为攻下实热，荡涤燥结之峻剂。
黄卿发医案：
李x x，女，45 岁。因腹痛不大便三天，腹部胀痛加重半天，于76 年9 月2 日诊。患者四年前因宫外孕术后经常腹痛便秘，三天前又上下腹痛，大便秘结，本村卫生所治疗2 天未见好转(用药不详)。1976 年9 月2 日上午腹痛加重。于11 时许入卫生院住院治疗。听诊肠呜音亢进，x 线透视左中腹有4 个液平面，其余肠道充气。诊为肠梗阻，用西药保守治疗(药物从略)，至晚9 时40 分，仍未见好转，要求服中药治疗。诊见舌苔黄厚，脉象沉弦，诊为阳明燥实证，由肠胃气滞蕴热，化燥成实所致。治宜润燥泻热通便，用调胃承气汤加味：大黄12g，炙甘草6 克，芒硝〔化服)、槟榔片、柴胡各6g、白芍、枳实各9g。水煎一次顿服。至午夜解稀便1 次，腹部胀痛顿减；次晨又解稀便1 次，腹部胀痛己微。后用四逆散加味调理1 天，病愈出院。
五 太阴胃病的辨证论治
太阴脾喜燥恶湿，主运化水谷精微与输布水湿，其气以上行为顺。若寒伤脾阳，致脾阳虚弱、运化升清功能低下，则导致寒湿停滞、脾胃升降无权，发为太阴病。
就《伤寒论》而言，太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐，食不下等一系列症状，每随下利之甚而愈加严重，足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键
所在，条文重申“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”以此推知，即使腹满
而吐，食不下，但无自利一症则是否属太阴虚寒证尚应斟酌。就临床所见，腹满而吐，食不下，有属脾与属胃的不同。如阳明腑实证就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外，就是以是否兼见下利，井伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土，脾气当升，脾气不升则清气下陷。故《素问·阴阳应象大沦》说“清气在下则生飨泄。”脾胃同居中土，为气机升降的枢纽，脾土之气不从左升，则胃土之气亦不从右降，其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以太阴虚寒下利多伴腹满而吐、食不下的胃气不降之症。《素问·阴阳应象大论》所谓“浊气在上，则生月真胀”即指胃气不降。《灵枢·阴阳清浊篇》说“阴清而阳浊”胃为阳土，阳土之气不降，故曰浊气在上。不过，太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本的不同，太阴虚寒证是清气不升为本，浊气不降为标，故腹瞒可时减（得温熨阳气暂通则减）；虽吐，却非食已即吐，虽食不下，亦只是食欲不振，而非不能纳谷。此外，腹痛亦必时轻时重时发时止，得按痛减，而非痛无休止、得揉按更甚。可见此证的关键不在主纳食之胃，而在主运化之脾。故条文说“当温之，宜服四逆辈。”显然，四逆辈概括了一切温运脾阳，升清以降浊的方剂。
脾胃素虚，寒湿内阻，或寒湿直犯太阴，或三阳病失治误治，均可损伤脾阳，
以致运化失司，寒湿内聚。中焦气机阻滞，出现中上腹痞满，隐隐作痛，得温按则舒，口淡泛吐清水，饮食减少，食入胀甚， 大便溏稀，神疲乏力，少气懒言，舌质淡苔白润，脉沉迟而弱。
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寒湿型主要临床表现是吐、不欲饮食。如第273 条:太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。此条文中的吐为寒湿犯胃，胃气上逆，浊阴不降。时腹自痛为寒湿停滞，胃肠气机不畅所致。理中汤证病机是脾胃气虚，脏有寒邪。脾胃气虚 ，运化无力则不能承受水谷。脏有寒邪则升降乖乱，故见上吐下利而为太阴之主证。理中剂用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，全方健脾散寒，中焦升降调和则吐逆自止。故为太阴病之主方。
王致让医案：
胃痛。王x x，男，52 岁，农民。1965 年11 月5 日初诊。自述胃病已十三年，曾在某医院透视检查数次并经治疗，未见好转。近半年更为加重，痛时胃胀满，胺大加盘，拒按。又经x 光透视检查，末发现异常。但遇寒冷刺激，就剧烈疼痛，不思饮食，干呕，腹瞒。脉象沉涩迟。辨证系胃院寒气凝滞。治宜温中驱寒，利气止痛。选用附子理中汤加味。处方：党参15g 白术9g 干姜9g 附子9g 半夏9g 木香6g 枳实9g 甘草6g。二剂，一日一剂。
11 月7 日二诊；服一剂药后，自觉胃痛稍减；二剂后．胃痛大减．但觉口干。仍以原方加花粉6 克，续服三剂。
11 月15 日三诊：服药后，诸症消失，自觉一切正常。患者要求继续服药，以期根除，以免复发。随将原方改为散剂。处方：党参90g 白术60g 于姜60g 附子60g 半夏60g 木香30g 枳实45g甘草60g 花粉30g
共为细末，每日二次，每次9 克，用生姜煎汤冲服。查访，再未复犯。体会：此病系平时饮食不节，寒热不适，寒气凝滞，阳弱阴盛，胃胀拒按作病，此是脾胃虚寒之特征。寒邪盛非温不散，阳虚非补不复，夹实不导不通。干姜、附子，温中散寒；半夏、积实、木香，行气和胃降逆止呕，胀满可除。此即《内经》所说：“大气一转，其气乃散”之理。党参、白术、甘草，补气培脾，护胃扶正，起到攻补兼施，扶正不滞邪；祛邪不伤正。加花粉者，以佐干、附之燥，滋阴生津。
六 少阴胃病的辨证论治
少阴病的形成主要有以下四个方面：一是表里相传。此由于少阴与太阳互为表里，若少阴素虚，太阳病失治，则寒邪由太阳陷于少阴而形成少阴病。二是直
中，此由于肾阳素虚，寒邪直接侵犯少阴而形成少阴病。三是两感，此由于太阳少阴两经同时受邪而形成太少两感证。四是太阴失治转属，此由于太阴虚寒证失治或误治，太阴病进一步发展，传入少阴而形成少阴病。
心属火，肾属水，水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心肾水火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰，但本质上无非火衰与水衰两方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基础上继发，故少阴病不外阳虚寒化证与阴虚热化证两种类型。少阴肾为先天之本，元阴元阳寓于其中。脾土赖肾阳熏蒸方能斡旋，同时肾精又赖于脾之转输才能产生动力。因此，少阴病与胃有着非常重要的联系。少阴肾阳虚衰，寒邪上逆，可影响脾胃气机，阳虚不能化气行水，水饮停于中焦，影响中焦气机升降，可出现吐利、腹痛等症。少阴病以心肾虚寒为主要特征，尤以肾阳虚寒，阴寒内盛为显著，即所谓阳虚寒化证。以恶寒身冷，呕吐下利清谷，四肢厥逆，精神萎靡，小便清白，脉沉微，舌淡苔白等为主要脉证。肾气通于胃，火能生土。肾阳命火是胃腑受纳腐熟的动力。只有“炉薪不熄，囊釜方成”。肾阳上蒸，脾胃腐化。而肾中之元气“非胃气不能滋之”《脾胃论》。说明“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”《景岳全书》。所以胃病可以累肾，肾病可以及胃，肾胃关系密切。
其主要分型：图5
虚寒型的主要临床表现为呕吐、不欲饮食。如第324 条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不
可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。隔上有寒饮乃寒饮留滞胸膈，影响胃气和降则见干呕。四逆汤类方证除呕吐篇有“呕而脉弱 ……四逆汤主之”外，白通加猪胆汁汤证有“干呕”，通脉四逆汤证亦有“干呕”真武汤证有“呕”。
总之，此类方证的呕吐，均系命火急微，不能生土，故太阴之吐利用理中剂治，少阴之吐利用四逆辈温肾。四逆汤中用大辛大热之生附子温肾复阳，干姜辛温守中散寒，助附子温脾肾之阳。炙甘草甘温，补中健脾又可制附子毒性，甘草助姜附散寒回阳。另外如第316 条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
舒驰远医案：
治一人。腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微濇。予以四逆汤投之无效。
其夫告曰：昨夜依然作泻无度，然多空坐，坠胀导常，尤可奇者，前阴坠出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇日：是症不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。余然其言，而依其法，用生姜一片贴百会穴上，灸其火三壮其尿脬即收，仍服四逆汤加芪术一剂而愈。
炙甘草6 克 干姜4.5 克 生附子12 克(先煎两小时) 黄芪24 克 白术9 克。
七 厥阴胃病的辨证论治
厥阴病有寒证、热证。特别是有寒热错杂证。厥阴寒热错杂证，是在少阴虚寒证阳虚阴亦一亏的基础上产生的。厥阴肝经为风木之脏，功擅疏泄。由于木能
疏土，故与胃的运化转输功能有着密切的关系。病入厥阴，疏泄失常，既可犯胃，又可乘脾，故下利、呕噦都是厥阴病的常见症候。
《伤寒论》厥阴病主要指肝经的病变。厥阴之为病，阴中有阳，常以寒热错杂的证候出现。所以厥阴病的性质是里虚寒热错杂证。肝胃关系极其密切，肝为
起病之源，胃为受病之所。厥阴之脉狭胃上膈，病邪侵及厥阴，则肝失条达，极易横逆犯胃。
其主要分型：图6
寒热错杂型的主要临床表现是气上撞心、心中疼热、饥不欲食。如第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之利不止。厥阴为三阴之尽，是阴尽阳生之经。因此，其病常表现为虚实错杂，上热下寒的情形。“气上撞心”“心中疼热”的“心”应为胃、胸骨柄下心窝部。足厥阴之脉，挟胃上贯于膈，布于胁肋。由于肝气横逆，厥阴风火循经上扰，胃失和降，因此病人出现气上撞心窝，心窝胃脘疼热、嘈杂似饥之状。“食则吐蛔”是脾胃虚寒，运化不利，勉强进食出现的胃气不降、上逆作呕的情况。方用乌梅丸滋阴泻热，温养通降，安蛔止痛。乌梅丸中重用乌梅、苦酒之酸以制服蛔虫，用黄连、黄柏之苦配蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛，温脏安蛔。佐以人参、当归、白蜜养血益气，扶正以驱邪。
潘养之医案：
文××，男，21 岁。1971 年2 月10 日初诊。
患者形体消瘦，腹痛时作，全身发冷已数日。今因晨起，腹痛如绞，呕吐频作，口出蛔虫，饮食不进，烦燥不安，腹部膨胀，面青肢厥，舌有朱点，苔厚腻，脉象弦细。症属蛔虫内扰。法当安蛔止痛，用乌梅丸。处方：
乌梅10g 细辛2.4g 川椒3g 桂枝5g 黄连9g 黄柏9g 干姜9g 附片9g 党参12g 当归9g。
3 月5 日二诊：上药服二剂后，腹痛减轻，肢温厥回，膨胀亦减，食欲渐增，
脉象弦细，再进乌梅丸二剂。经服上药后，大便下虫三十余条，诸症消失，身体复原。
按：本例虫厥，因蛔虫内扰而面青肢厥。如《伤寒论·厥阴篇》指出：“厥阴之为病，消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”蛔厥者，乌梅丸主之等都说明蛔厥之证，是因病人原患蛔虫。又加之肠寒胃热，蛔虫上行钻入
胆道或胃中所致。因蛔虫喜温而恶寒，肠寒则蛔虫上扰，故吐蛔而肢厥。治疗之法应以安蛔止痛，使虫静下行，疼痛自止。因此，本人酸苦辛味具备，因蛔虫“得酸则静，得辛则伏，得苦则下。”因而用乌梅丸数剂而收效，病愈而身体复健，是以本方立法之妙。
肝寒犯胃型的主要临床表现是干呕、吐涎沫。如第378 条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。“吐涎沫”是由于胃中虚寒，浊阴之气不化。用吴茱萸
汤温肝和胃，通阳祛浊。吴茱萸汤证有“食谷欲呕”、“吐利”，或“干呕、吐涎沫”。阳明病有传有中，所传为热，所中属寒。经云“寒气客于肠胃，厥逆而上，故痛而呕也”。阳明中寒证以不能食为特征，故仲景以食谷欲呕属之阳明。但必伴有小便不利，手足濈然汗出，大便初硬后溏等证。若寒邪随厥阴经逆而出现头痛、胸满等兼证，这就隶属于厥阴。因此仲景以吐利属少阴亦是有脉微细等证，理属可推。
李世懋医案：
赵某，女27 岁。1972 年三月初诊。禀赋素弱，妊娠3 月，呕吐不止。所吐皆为清水无臭，口涎时涌，饮食难进，肢冷无力，脉觉弦细无力，舌淡苔白。此厥阴寒逆，夹胃中浊气上冲，致呕吐不止。予吴茱萸汤温中降逆，暖肝散寒。不必拘于产前宜凉之论。处方：
吴茱萸8g，生姜12g，党参9g，白术 8g 半夏8g。2 剂而吐止，饮食得进。
按：妊娠恶阻因胎热者多，然亦有因寒者。属寒者所吐为清水，伴有畏寒肢冷，脉见弦而无力，舌苔白滑。以吴茱萸汤暖肝温中，加白术健脾以制阴浊，竟应手而效。若拘于产前宜凉，必犯虚虚之戒，医者当察。
八 对后世治胃病的影响
《伤寒论》是一部辨证论治专著，不但系统论述外感热病的辨证沦治规津、且将许多杂病囊括于内。历代一些医家研究《伤寒论》不仅从外感热病方面着手，并重视《伤寒论》对治疗杂病的探讨。《伤寒论》中虽见不到《内经》所涉及的胃的生理、病理、诊治、预防等内容，但这些理论已被仲景潜移默化、融会贯通在全书中。在后世，不仅伤寒学派，其它如河间学派、攻邪学派、易水学派、温病学派等．对胃病的治疗中，或多或少都受了仲景治疗脾胃思想的影响，其中不乏采用《伤寒论》的理、法、方、药来治疗脾胃疾病，这就大大地发展了《伤寒论》中胃病学说的内容。
唐代孙思邈在《备急干金要方》卷十一至二十一，论述了五脏的生理、病理及其常见病证，均以寒热虚实来归纳其病证表现，可谓奠立了脏腑辩证的基础。
孙氏对前人创立的方剂，尤其对仲景创立诸方多有研究，其中对脾胃大小肠脏腑证候，采用了《伤寒论》的桅子豉汤、麻仁丸、白头翁汤、泻心汤、吴茱萸汤、十枣汤、苓桂术甘汤等，另在小建中汤的基础上，灵活加减化裁，变通应用，创立内补芎穷汤、当归建中汤、前胡建中汤、黄芪汤等治疗中焦虚寒，腹中拘急、绞痛等症。
金元时期刘完素治疗疾病善于药用寒凉之品，为“河间学派”的创始者，其对《伤寒论》有着较深研究，在《宣明方论》中运用大小承气汤、调胃承气汤、大小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、四逆汤、白虎汤、栀子厚朴汤等治疗脾胃证候，刘氏更创立了三一承气汤，此方是合大、小、调胃承气汤药物一方，旨在攻下里热，使里气得通，热邪得去。在该方主治条下，列举了数十种病证，其云：“治伤寒杂病……腹满烦乱……心下按之硬痛……大便沉滞……痞；或积久而为滑泄……阳明胃热发斑……胸膈心腹刺痛欲死……风痰酒膈，肠垢积滞……暴伤酒食……”显而易见三一承气汤是仲景承气汤行腑通胃法的进一步发展，通过泻下火热之邪，使诸病随之而解。张从正为“攻邪学派”的代表，远取法于《内经》、《伤寒论》，近则受影响于刘完素的“火热论”及其治病经验，对汗、吐、下三法的运用有独到之处，张氏在《儒门事亲》方药的选用方面，吐剂采用瓜蒂散，寒药泻下则首选调胃承气汤，称之为“泄热之上热”，以及采用大承气汤、小承气汤、桃仁承气汤、抵当场、抵当丸、十枣汤、大陷胸汤、小陷胸汤、大柴胡扬等方，治疗脾胃有关疾病。张氏又以大承气汤加以姜枣煎服，名之为“调中汤”，专治中滑痞气，大便不通。下宿滞而兼调中之功。张元素为“易水学派”的代表．医学思想主要渊派于《内经》、《难经》、《伤寒沦》，其对于脾胃虚实病证的治疗，有着比较系统、完整的方法，从他所创制的枳术丸一方来看，颇体现扶养脾胃的治疗思想，而考枳术系从《金匮要略》枳术汤化裁而成，可见其宗仲景重视顾护脾胃之法。李杲传元素之学，在其“脏腑议病”观点的启示下，别开蹊径，并逐步形成了一种具有独创性的系统理论-脾胃论学说。李氏在《脾胃论》中即明白地指出其学术渊源，曰：“著论处方已详矣，然恐感者不知其源，而无所考据复以《黄帝内经》、仲景所说脾胃者列于下”，其中《内经》“脾为后天之本”及仲景“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云：安谷则昌，绝谷则亡…”对其尤有影响，致使李氏提出“内伤脾胃．百病由生”的观点。而在方剂的运用，李氏在仲景五苓散治太阳蓄水、霍乱的基础上，用来治疗饮食伤脾，可谓匠心独运。
明代张介宾不仅在中医基本理论方面很有研究，而在临床治疗方面亦颇有造诣，为明代一大医家，其在《景岳全书》中云：“汉张仲景只著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。……而其在临床治疗脾胃杂病，采用仲景方亦不在少数：如治脾胃用理中汤、建中汤、黄连汤、炙甘草汤、抵挡汤、承气汤、小柴胡汤；治呕吐用半夏泻心汤、黄芩半夏生姜汤、理中汤、五苓散、吴茱萸汤、白虎汤、小柴胡汤、四逆散、竹叶石膏汤；治呕逆用四逆汤、泻心汤、大承气汤、小承气汤、白虎汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤；治恶心用理中场、竹叶石膏汤；治反胃用理中汤、半夏泻心汤、黄芩汤、吴茱萸汤；治吞酸用理中汤；治泄泻用五苓散、理中汤；治痞满用理中汤、五苓散；治腹痛用四逆汤、桃仁承气汤、调胃承气汤、理中汤；治便秘用承气汤、理中汤、麻仁丸等。
清代叶桂不仅在温病学方面作出贡献，且对杂病的病机与治疗亦充实丰富了内容，其中叶氏对脾胃的生理、病机方面的认识体现了这一点。叶氏虽在《叶氏
医案存真》中明确提出“内伤秘法取于东垣”，但对噫嗳的治疗仍受仲景的影响，而在旋复代赭汤的基础上加以发挥。叶桂在继承李杲脾胃阳气之说的基础
上．又创立了“胃阴学说”，这与仲景、李氏倡导于前是分不开的。
近代张锡纯在《医学衷中参西录》中治胃病噎膈，认为此证系中气衰弱，不能撑悬贲门，以致贲门缩如藕孔，痰涎遂易于壅滞，冲气更易上冲，所以不能食，故仿仲景旋复代赭石汤之义，拟参赭培气汤一方，用之屡见效验。而现代临床运用经方治疗胃疾病，更是百家争鸣、百花齐故，据报道用桅豉陷胸汤治疗食管炎、芍药甘草汤为主治疗溃疡病、小柴胡汤加味治疗胆汁返流性胃炎、泻心汤为主治疗上消化道出血、大陷胸丸治疗急性胃穿孔、黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎、小陷胸扬治疗上消化道疾病、加味半夏泻心汤治疗慢性浅表(糜烂)性胃炎、半夏泻心汤加减治疗肠易激综合征、大承气汤加味治疗胃结石、柴胡桂枝汤加减治疗消化系溃疡等均获得满意的疗效。
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