与才叔死磕《金匮要略》24

经方才叔，一个没有任何头衔的临床中医，一个自我折磨自娱自乐的基层小中医。

血痹虚劳病脉证并治第六02【与才叔死磕《金匮要略》24】

有时候，我会惊叹科技的进步，让我们足不出户就可以了解天下大小八卦的事，不需要像太史公那样“二十而南游江、淮，上会稽，探禹穴，窥九疑，浮于沅、湘；北涉汶、泗，讲业齐、鲁之都，观孔子之遗风，乡射邹、峄；戹困鄱、薛、彭城，过梁、楚以归。”你看太史公多辛苦啊，要全国跑来跑去，身体力行“读万卷书行万里路”才写出五十二万字。现如今只要一把手机在手，窝在家里，两个月就可以码出来了。不过，这智能手机的创意可不是今天的人发明的，早在唐朝，有一个皇帝，唐宣宗李忱在他写的《百丈山》中就写道:“日月每从肩上过，山河长在掌中看。”人家当时就想到了单靠刷智能手机掌握天下事了好不好。

话说这些天，漳州热极了，三十七八度，令人灰常难受，整个人油腻腻的，让我深刻体会当时李贺同学的那句话“蛇毒浓凝洞堂湿，江鱼不食衔沙立。”蛇躲在山洞里，蛇毒都被熬成凝胶了，江水都干了，鱼只能倒立着钻进沙子里面找水，结果只能是倒立在沙子里面。漳州的夏天炎热，又经常会有饭时雨，导致人体湿邪困阻，抵抗力下降，容易感到疲倦、虚弱。加上过度的贪凉冷饮，伤了人体阳气，很多人会有身体倦怠、疲倦乏力、精神萎靡、食欲不振等不适症状，所以古人说“夏季无病三分虚”。

怕热的人很讨厌夏天，夏天日头太长，弄得人全身湿黏酸臭，无处可逃，经常是关在空调房里。天一热东西再好吃也没有胃口，总是一味地喜欢喝冰冻的啤酒啦、冰凉的饮料啦，这样才爽，可是喝太多了，到头来有时就会闹肚子，一边是天气热流汗，一边是拉肚子，最后人就变得虚弱了。今天我们要讲的病虽然与夏天气候热没有直接关系，不过，还是与虚弱有点挨边的，今天讨论的话题是虚劳病。 

我们来看原文：

夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

这一段意思是：外观上看不出任何毛病的男生，如果脉象大而无力，可能就是虚劳病，如果脉象极度虚弱也是虚劳病。

这是讲虚劳病的主脉，不管脉大脉小，都是虚弱无力的，提示躯体阴阳气血虚衰。这边讲男子，实际上女性也是，这不分性别。这一段要求我们要学会通过检查脉象，早期诊断早期治疗。

再看下一段：

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。

意思是：男生如果出现面色苍白无华的，应当还有口渴和失血表现，如果轻微活动就出现气喘，心悸，脉象浮大无力，这是里虚的缘故。

这一段是阴亏血虚所表现出来的症状和体征，我们要记下来。

再往下看：

男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。

这一段意思是：男生的脉象沉弦无力，没有恶寒发热，出现气短、腹中拘急、少腹满、小便不利、面色苍白、经常头昏目眩、有时还鼻子出血，这些都是虚劳病引起的，都是虚劳病的临床表现。

这一段罗列了一系列临床表现，都是因为气血阴阳俱虚造成的。

再看下一段：

劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。

意思是：虚劳病的临床表现是：脉象浮大无力，手足心热，春夏两季加重，秋冬季节减轻，前阴寒冷，滑精，两腿酸软瘦削不能行走。

这一段进一步补充虚劳病的临床表现，并指出了自然的季节变化对疾病的影响，这一点我们临床要注意到。

再往下看：

男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。

意思是：男人，如果脉象浮弱而涩，提示不能生育，这是精子稀少寒冷造成的。

再看下一段：

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方

桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

天雄散方

天雄三两（炮），白术八两，桂枝六两，龙骨三两。

上四味，杵为散。酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。

“夫失精家”，夫没什么意思，我们可以把她翻译成一般、通常的意思；失精就是遗精的意思；家，像科学家、物理学家这种家差不多，在这里指的是疾病经久不愈的病人。整句话的意思是：在一般情况下，经常遗精的人。“少腹弦急”，我们知道少腹和小腹是有一点不同的，小腹是肚脐以下至耻骨毛际以上的中间部位，少腹是小腹的两侧，在这里的少腹我们理解为肚脐以下的部位就行了。弦急包括有胀满、疼痛、拘紧、挛急等。就是少腹部紧急不柔和。“阴头寒”，阴头泛指阴部，即是说自觉阴部寒冷，这个与四肢厥冷的意思差不多。“目眩，发落”就是头晕眼花，头发脱落。“脉极虚芤迟”，极就是很明显、很显著的意思，虚就是虚弱、无力，芤就是浮大中空，迟就是慢。脉象浮大中空、虚弱无力、至数缓慢，而且非常明显。“为清谷，亡血，失精”，清谷就是泻下不消化的食物，她是因为肾阳虚弱不能温暖脾土，出现完谷不化；亡血就是阴血损伤亏虚；失精，失就是损失、亏损，就是遗精。“脉得诸芤动微紧”，得就是出现，诸就是多种，这里指病人可以出现多种脉象，包括芤、动、微、紧四种脉象。“男子失精，女子梦交”，男的遗精，女的梦境出现性生活。这里泛指肾阳虚弱，阴精亏损所致心神涣散、情欲妄动。“桂枝龙骨牡蛎汤主之”，对于上面那些症状表现的病人，治疗可以选用桂枝龙骨牡蛎汤。

我用大白话串讲一下就是：经常遗精的患者，少腹部紧急不柔和，前阴寒冷，经常头晕目眩，掉头发，脉象虚弱芤迟，下利清谷、失血、遗精都可以出现上述症状和体征；有时脉象还表现出芤、动、微、紧。如果男子遗精，女子梦交，治疗用桂枝加龙骨牡蛎汤。

心主火，肾主水。生理情况下，心肾相交，水火相济。桂枝龙骨牡蛎汤证是因失精致肾精亏损，阴损及阳。精衰血少则目眩发落，久患失精，肾阴耗损太过，阴损及阳，肾阳也受到累及，肾阳亦虚，阳气不能温煦下焦，气化不利，阴寒凝结不去所以见少腹弦急，阴头寒。心阳失去了肾阴之涵养而上浮，肾阴失去了心阳的固摄而下泄，结果阴虚阳浮，心肾不交所以出现男子失精、女子梦交。我们可以得出桂枝加龙骨牡砺汤证的病因和发病机制是阴阳两虚，阴虚阳浮，心肾不交。

桂枝龙骨牡砺汤是桂枝汤加龙骨牡蛎而成。桂枝汤用于外感可以解肌发表、调和营卫；用于内伤，可以调和气血、调和阴阳，具有补虚的能耐。桂枝汤堪称和解剂的鼻祖。桂枝龙骨牡蛎汤中桂枝甘草辛甘化阳，阳得扶而寒者温；芍药甘草酸甘化阴，阴得助而热者平。阴阳调和，阳能护阴而阴不外泄，阴可涵阳则阳不上浮。生姜温中散寒。配伍了龙骨牡蛎，既可以固摄外泄之阴，又可以镇摄上浮之阳。甭管是“少腹弦急，阴头寒、下利清谷、亡血、失精、梦交”等阴阳两虚，功能紊乱失调的病证都可以用桂枝加龙骨牡砺汤治疗。

有的版本在方子旁边还有一段小字，这么写：“《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”《小品》这本书讲，如果桂枝龙骨牡蛎汤证见虚弱浮热汗出的，去桂枝加白薇附子汤，也就是二加龙骨汤去治疗。

这句话的节骨眼是“虚弱浮热汗出”。我觉得虚弱指的是脉象，脉象虚弱无力。浮热汗出，浮热就是烘热，以上半身特别是面部烘热，但是体温不高，烘热的时候伴有汗出，汗出之后烘热暂时缓解，周而复始。一部分患者汗出后会有恶风恶寒表现。就因为这一段话，我经常会拿这张方子治疗中老年妇女的发作性烘热汗出。

因为上半身烘热、下部寒冷所以加少量附子引导浮阳归位，守而不走，“少火生气”嘛；烘热汗出用白薇从阴中泻热，白薇咸寒入血分而清虚热，一方面遏制附子的燥热，一方面又帮助附子引火归原。张仲景善用白薇清血分虚热、震摄浮阳，如治妇人乳中虚，烦乱吐逆的竹皮大丸，以后会讲。

归纳一下二加龙骨汤证的主证：1，目眩，脱发，眼眶疼痛，阴部寒冷；2，烘热汗出；3，遗精，梦交；4，脉虚弱无力。

桂枝龙骨牡蛎汤的临床运用，可以用于治疗以下疾病表现为阴阳两虚，阴虚阳浮，心肾不交。如遗尿、遗精、前列腺炎、前列腺增生、烘热汗出、盗汗、脱发、阳痿等。总之，桂枝汤证加上失精、梦交、脉像虚弱无力者可以考虑选择桂枝加龙骨牡砺汤或者二加龙骨汤治疗。

天雄散四个药，书中没有明确天雄散的主治病症，不过把它列在虚劳失精这一篇里，在分析四个药的功效，您看天雄能壮阳，桂枝温通，白术健脾，龙骨固阴敛阳。这不就是补阳益气，固精止遗嘛。可以治疗阳痿、遗精。

以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。