原创 承气酱 医家名方大公开 2022-04-09 20:00
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这一条是伤寒夹虚的论治。条文讲，伤寒二三日，未用汗吐下这些治疗，正气伤的不厉害，但现在有“心中悸而烦者”的情况，心慌心跳，还烦，“气虚则悸、血虚则烦”，现在有这些虚弱不足的问题，说明这个人正气不充足，外有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，此时应该用小建中汤，内能补虚补气血，外能调和营卫治伤寒之表。
小建中汤是个甜药，是甘缓之药，“劳者温之，损则温之”，甘温扶正，方中有大量饴糖补虚，能养中补血，滋养心血，又补养胃气。所以小建中汤在里可以补气血之虚，补心脾之虚，在外增强营卫抗邪的作用。
103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止心下急郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
这条论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证治。
这条太阳病十几天了，过经就是邪气已经越过太阳经了，可以说表证不存在了，可能已经传到少阳了，但是医生不仔细分析，“反二三下之”，这个“反”就是错误的意思，误用下法，还下了好几次，“后四五日”，又过了四五天，“柴胡证仍在者”，点明一开始就是柴胡证，应该用小柴胡汤和解少阳，现在还有柴胡证，先给小柴胡，不能吃其他的药方。吃了小柴胡汤之后，如果小柴胡汤发生作用，正盛邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能。
这里也看出张仲景的用法，有柴胡证，先不管别的，他先用小柴胡汤。跟上面一样，先与小建中，不差小柴胡，就是他不一定辨得非常准。这里也是先与小柴胡，不差再大柴胡。他先用小柴胡汤以后发现没治好，出现呕不止，心下急，郁郁微烦的情况。呕不止是原来小柴胡汤证就有的呕，现在加剧，到了不止的程度。“心下急”这个“心下”就是胃脘的部分，“急”说明胃脘胀痛的厉害，到了极点，他就受不了了，不能忍耐了，“郁郁微烦”，有点不舒服，就用大柴胡，因为它有柴胡证嘛，又有胃不舒服，小柴胡没解掉，就用大柴胡。
少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在,又是可下之法，“下之则愈”，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承气汤,这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么?因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础的，是小柴胡汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。“下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。
但是大柴胡这个方子呢，对于大黄一直很有争议，下边是写的七味药，没写大黄，然后有个注，“一方加大黄二两若不加恐不为大柴胡汤”。看他的煮法，是以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。没提大黄，如果是加大黄的话，大黄应该有后下，没有这个后下过程，说明没抄错，就不是不小心漏掉的，是本来就不准备用大黄。
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