「读医不如读案」，学习中医医案就是学习前人理论结合实际的方法。每一位名医撰写医案都有自己的特色，这些智慧的结晶也是每一位中医人毕生求索的至宝。读医案就是借助前人智慧的结晶，活用经典。
一个小儿银屑病引发的讨论
网友A：分享此前治疗的小儿银屑病的案例。这个案例，可以给大家提供一个治疗此类皮肤病的思路。有不当之处，请大家批评指正。
阅老师点评：此案略有一些可惜，不过已经算不错。我认为，此案对脉的理解有稍许小失误，否则还能更快。首诊左脉较弦细，右寸脉弱关脉滑。您断为肺卫不固，血虚生风，不够精准。
我曾有一个白癜风患儿，九岁，首诊现此类似脉象，当时以左脉弦细定为肝郁血虚，右寸关脉弱滑，定为肺脾气虚有湿。处方选用逍遥散加减黄芪北沙参半夏一类。七剂之后再诊，白化部分面积明显缩小。
所以我觉得，见左脉较弦细若能不仅考虑血虚，还考虑肝郁，见右寸脉弱关脉滑，不仅考虑肺卫虚，还考虑到中焦不降或湿阻，早加柴胡，半夏，估计能更快点。但是我的意思并不是就病案论病案，而是想交流一个问题，即在临床当中如何以脉定方证和药，这是个非常实在的问题。
以脉定方：一个临床医生的终极功夫
比如，临床上常见左寸郁滑，而左关尺皆细，此时，我们是考虑用川牛膝从上引下，还是用桂枝剂以上竞上？见右尺沉弱，右寸弱，关滑，是以下达上，用附子剂，还是从中考虑，用半夏剂，还是芪，夏，附同用？
因为脉法有多种，如果我们采用寸口人迎脉法，那么就是以寸口人迎的对比来定论六经，而后结合症状下方。
如何在临证当中以脉来定方证，如何考虑疾病的总体趋势，从而决定上还是下，外还是里，如何精准用药用方，达到选方心中有数，用药一个不废，是我们临床医生需要终身学习，终身锻炼的基本功。
有些人摸脉手残，望诊眼瞎，全靠问诊推断。然后凭着症状去用经验方药，这是真真切切要不得的。
我见过一些临床中医，把芤脉摸成了脉洪大，革脉说是脉弦硬。这只能说是基本的正常人的感觉丧失，超越了临床基本功有问题。
以前我受过一个老师严格的训练。他要求浮中沉九部一定都要描述清楚，然后一个一个的因为什么所以什么因为什么所以用什么，说清楚，然后才可以开方子。
一个中医看病，如果不事先在头脑里面有一清晰的思路，能够说服自己，则开出去的方子都是撞天昏。
实战家才是好老师
网友B提问：阅老师，您双关郁滑如豆，双寸、尺皆沉弱的脉象如何裂解和处理？
阅师答：这是一种临床常见的经典脉象。现此种脉象，我常见的经验往往有三种可能。一痰阻中焦，二脾胃不和，三水饮夹食。
水饮夹食也算属痰一类，所以化痰，调和肝脾，温胆，导痰，柴胡剂是正治。痰化掉了以后，最后还是要健脾补肾，正气扶持起来，才能够谈得上是治本。出现这种脉象，千万不可以乱补，一定要先以通为主。否则淤塞中焦，后面不好办。
不过这类脉象里面有一类危险的脉象。就是它不仅如豆，而且出现了少胃气，是个硬豆，而不是滑了。而且寸尺都非常沉弱，这时候要小心了。一定要让病人去医院里面检查清楚。这种脉象是肿瘤类的一种经典脉象，还有另外一种经典脉象是某一部现刀刃脉。遇见一定要非常小心。
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阅素灵老师
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中医学博士，道家灸法传承者,一生致力于传统中医的继承与推广，拜多位高人为师，是一位对古典中医和传统的生命科学有很深的造诣的侠骨禅心的女中医。
曾经在正安教授过《艾灸》、《腹诊》、《正安家庭医生系列》等线下线上课程，崇尚「大道至简」的中医思维方式，教学风格幽默风趣，深入浅出。
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