讨论伤寒条文：61条、62条、63条、64条、65条
精彩发言
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论61条，请大家踊跃发表自己的见解。
61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
猫猫：烦躁一症，六经皆有，必须鉴别。烦躁之最者，莫过于栀子豉汤证。条文中“夜而安静”，与栀子豉汤证的“虚烦不得眠”显然不同。不呕，无少阳证。不渴，无阳明证。无表证，说明不是表未解而发烦躁，与大青龙汤证不同。“身无大热”既说明不是阳明病，又说明不是桂枝汤证的淅淅发热。提示可能是三阴证（三阴证无大热）。“脉沉微”是最重要的依据，提示里有虚寒。这种烦躁是正不胜邪而产生的，是危重症。宜干姜附子汤急救回阳。
郝万山认为干姜附子汤与四逆汤仅差炙甘草一味。经现代医学手段检测，四逆汤见效相对较慢，但效力持久。干姜附子汤见效极快，但之后易出现脏器衰竭，故只可用于急救，之后再用四逆汤回阳。
胡希恕认为四逆汤证重于干姜附子汤证，因为有甘草缓急。四逆汤证有下利清谷的症状，故加甘草缓急。干姜附子汤证没有下利清谷的症状，故不用甘草。
顺德-Emily：攻下后再发汗，津液亏虚可出现津伤热盛，也可出现阴阳俱虚竭，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热是阳气虚衰的表现可用干姜附子汤温阳救逆，但为什么有昼日烦躁不得眠，这个本人不理解，请各位大师们指点。
林佳明： 阳虚烦躁，白天天地阳气盛，两阳相争，白天烦躁，夜而安静，与茯苓四逆汤相护看看，69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。干姜附子汤没有甘草，也是直接去甘草之甘缓取干姜，附子的温热之性急于回阳。
林利城：太阳病，先下后汗，治疗失当，必定损伤正气，可伤阴亦可伤阳。少阳病喜呕，阳明病多渴，“不呕，不渴，无表证”，则排除三阳病，脉沉微，提示病在少阴，昼日烦躁不得眠，夜而安静，考虑少阴病阳气亏虚，虚阳本无力与阴邪相争，但天人相应，昼日阳旺，虚阳得天阳之助，能与阴争，故昼日烦躁不得眠。至于“无大热”，乃有小热之谓，说明是虚阳外浮致热。
62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
猫猫：汗后身痛，此体表津血亏虚所致，不荣则痛。脉沉迟为里虚，正气不足之象。
顺德-Emily：发汗后津液亏虚，津血同源，血不荣筋，筋脉失养，出现身体疼痛、脉沉迟为阳虚症状，故应予生津、止痛、补气治疗，人参此处大补元气，益气生津。
林佳明：对的，血虚营伤，不能濡养，治疗身痛疼的时候我们需要详细分析及辩证，治疗一个狼疮病人，身疼痛，关节疼，又合并有失眠，我当时就是用了这首方治疗好的。
人参
《神农本草经》：【人参】味甘。微寒。主补五藏。安精神。定魂魄。止惊悸。除邪气。明目。开心益智。久服轻身延年。
芍药
《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。这里用到的芍是有止痛作用。在读读芍药作用。
63、发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
猫猫：这条文字排列有误。应为：“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
以方测证，“汗出而喘，无大热者”是指热邪壅肺，患者应见舌红苔黄、脉浮数或滑数。要与桂枝加厚朴杏子汤的汗出而喘加以鉴别。
顺德-Emily：前半句视乎与前面25、26条有冲突，不好理解，求教。后半句可根据症状推断麻杏石膏汤无异议。
林佳明：这个身无热，很有意思，仲景这样写是有深意的，强调了里热肺壅热盛的辩证，身热，用这首方，大家知道，身无热，能不能用？意思呢，不要单独盯着身热与否一个症状。
林利城：汗之不当，导致表热入里，内陷于肺。热邪迫肺，肺气不利，逆而作喘；肺热蒸腾，迫津外泄，故而汗出。肺热喘证，治当清热宣肺平喘，与麻黄杏仁甘草石膏汤。
64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸[jì]，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
猫猫：发汗过多，伤及心血，阳随血脱，无以养心，故心悸。“欲得按”提示为虚证，宜桂枝甘草汤补之。
方中重用桂枝补心阳，炙甘草滋养津液、缓急止痛。何以桂枝量大而甘草量少？盖无形之气可以速补，有形之血不可速生之故也。
顺德-Emily：汗出太过，津液亏虚，心主血脉，津血同源，血液无法正常运行，故出现胸闷、心悸，故引发机体自我保护功能，叉手自冒心，予桂枝甘草温通心阳、补脾益气。
林利城：发汗过多，既可伤阴，亦可伤阳，皆可见心下悸，本条用桂枝甘草汤，是用温补心阳之法，则可知本条汗出伤阳，当可见恶寒喜暖，舌淡苔白润，脉沉弱等表现。我们知道桂枝甘草合用辛甘化阳。桂枝甘草汤是很多温阳、温化水饮的基础方，比如苓桂术甘汤、温经汤、桂枝汤等。平时有些病人诉“心空”，我想，这也是桂枝甘草汤证的一个表现吧。
林佳明：汗为心之液，心部于表，说明汗液，肌表与心脏的功能关系十分密切。
心悸严重的时候，会两手交叉覆按在心胸的部位，桂枝甘草，心甘化阳，顿服，一次性的服用，急回复心阳。温心阳常用的小方。
65、发汗后，其人脐下悸[jì]者，欲作奔豚[tún]，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
猫猫：发汗之后，若患者脐下悸动，这就是要发“奔豚”了。其病机是水停脐下，在发汗药升发的作用下，水气上冲所致，治宜苓桂枣甘汤。桂枝降冲逆，甘草、大枣缓急安中，茯苓治水。《神农本草经》曰：“大枣主心腹邪气。”
顺德-Emily：发汗后，出现脐下悸说明太阴有饮，欲作奔豚可看成此时已经上虚下实，下有水饮，故予桂枝甘草温上同时降逆，茯苓淡渗水湿，大枣养血生津同时利水。
林佳明：心阳虚欲作奔䐁，心阳虚不能制水，肾水乘虚冲逆上凌阳位，容易发作奔䐁。状心阳，健脾土，制水邪，平冲逆。伤寒论谈到奔豚有两条：一是65条，一是117条。65条，欲作奔豚，117条必发奔豚。奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之；三条奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之；
林利城：汗伤阳气，阳虚则不能制水，水饮上凌，故欲作奔豚。这条是治疗欲作奔豚的，但实际上奔豚发作，气从少腹上冲者也有良效。奔豚在临床上见于一些神经官能症的病人。
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