作者：高丽丽
来源：掌上医讯
老年人常多病共存，如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性呼吸系统疾病等，因而联合用药比例比较高，可能就会致药物疗效和/或不良反应发生变化，进而就会增加发生ADI（不良的药物-药物相互作用）的风险。此外，老年人生理功能减退，会致药动学和药效学的改变，如对中枢神经系统药物的敏感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对β-受体阻滞剂反应降低。
目前降压药物主要有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、利尿剂5大类。
药物相互作用机制
分类
机制
药动学方面
①药物代谢酶：I相代谢酶如细胞色素P450（CYP450）酶，II相代谢酶如二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）和甲基转移酶等；药物代谢酶的基因多态性也会造成药物代谢速度不同而影响疗效和不良反应。
②药物转运蛋白：如有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）、P-糖蛋白（P-gp）和有机阳离子转运体（OCT）等，抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄而致药物相互作用。
药效学方面
①受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合。
②神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）。
③不良反应的相加，如QT间期的延长、高钾血症、血管神经性水肿等。
一．钙离子拮抗剂（CCB）
CCB类药物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，主要经肝脏CYP3A4代谢。
药物
联合药物
临床后果或建议
钙离子拮抗剂（CCB）
CYP3A4强抑制剂：
伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等
能够显著减慢CCB类药物的代谢而增强降压效果，可能致严重低血压。应避免合用。
CYP3A4强诱导剂：
利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英等
能加快CCB类药物的代谢，致血压升高或血压剧烈波动。应避免或谨慎合用。
氨氯地平
辛伐他汀
氨氯地平可中等抑制CYP3A4，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg。
二．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI类药物包括卡托普利、贝那普利、依那普利、赖诺普利、福辛普利等，在体内很少经CYP450酶代谢，较少发生药动学的相互作用。但，可与某些药物发生药效学的相互作用。
药物
联合药物
临床后果或建议
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
保钾利尿药
合用可致高钾血症。
脑啡肽酶抑制剂-ARB：沙库巴曲-缬沙坦
合用增加血管神经性水肿风险，应避免合用。需在使用最后一剂ACEI 36h后才能开始应用沙库巴曲-缬沙坦，需在使用最后一剂沙库巴曲-缬沙坦36h后才能开始应用ACEI。
肾素抑制剂：
阿利吉仑
合用可双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统，能加重低血压、高血钾和肾功能恶化的风险。应避免合用。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs使前列腺素合成受阻，即影响降压系统激肽-前列腺素，使水钠潴留，合用ACEI可减弱其降压效果，且增加肾损伤风险。
维格列汀
合用时，可能增加血管神经性水肿的风险。
三．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
ARB类药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等，绝大多数在体内不经过CYP450酶代谢，药动学相互作用较少见。
药物
联合药物
临床后果或建议
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
保钾利尿药
合用可致血钾升高。
肾素抑制剂：
阿利吉仑
双重阻断RASS系统，能加重低血压、高血钾和肾功能恶化的风险。应避免合用。
沙库巴曲-缬沙坦
沙库巴曲-缬沙坦含有ARB类药物缬沙坦，应避免合用ARB类药物。
四．β-受体阻滞剂
脂溶性β-受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔等，在体内主要经CYP2D6代谢。水脂双溶性比索洛尔在体内经CYP3A4代谢。水溶性β-受体阻滞剂如阿替洛尔不需要CYP450酶代谢，一般不存在代谢性相互作用。
药物
联合药物
临床后果或建议
脂溶性β-受体阻滞剂
CYP2D6抑制剂：普罗帕酮、美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀等
可能减慢脂溶性β-受体阻滞剂的代谢，致严重心动过缓。应谨慎合用（如氟西汀）或避免合用（如普罗帕酮）。
比索洛尔
CYP3A4强抑制剂
与CYP3A4强抑制剂可能存在药物相互作用。
美托洛尔
负性肌力或负性频率的药物：维拉帕米等
合用对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，致心动过缓和低血压。应避免合用。
五．利尿剂
利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、袢利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂如螺内酯。
药物
联合药物
临床后果
噻嗪类利尿剂
三环类抗抑郁药：丙咪嗪等
合用可增强抗高血压作用，并增加发生直立性低血压的风险。
袢利尿剂
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
合用减弱袢利尿剂的利尿作用，并增加肾损害的风险。
保钾利尿剂
地高辛
延长地高辛半衰期，可引起中毒。
甘草类制剂
甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低保钾利尿剂的利尿作用。
参考文献：
1老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国全科医学杂志,2018:1-5
2冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):129
3高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):100-105
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5王建业等.临床药物治疗学-老年疾病[M].北京:人民卫生出版社,2017:103
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