自2020年以来，普惠险，作为一种新兴的医疗保险产品，凭借其不限制投保人年龄、职业、健康状况，低门槛、低保费、高保额的特点，席卷了全国28个省级地区，参保人数过亿。
中国银行保险监督管理委员会将普惠险这一新型商业健康险定义为城市定制型商业医疗保险。
而在我国的医疗保障体系中，普惠险更是被寄予厚望——在当前社会医疗保障需求不断提高、政府筹资能力有限的情况下，肩负起在基本医疗保险的基础上，发展多层次补充医疗保险之大任，以满足社会分担医疗费用、分散大病风险的需求。
产品大热的同时，政策规范和相关讨论也不绝于耳。基于此，中国药科大学徐伟教授发布了《普惠险核心问题研究报告》。研究团队通过细致的数据收集、数据分析，以及访谈的研究方式，全面梳理了各地普惠险产品的开展情况。
本次研究的重点在于，提出了普惠险药品保障情况、参保率影响因素这两个重要的研究问题，并进行了定量研究和定性分析，力求为相关部门制定政策提供依据。
百元保费撬动百万保额
普惠险火速遍地开花
研究统计，截至 2022 年 3 月，国内仍然处于在保状态的普惠险产品共计 175 款。其中，360 城惠保的定位为全国基本医疗保险参保人，当前该款保险覆盖区域为北京、湖北、四川省达州市、江西省赣州市；19 个省级行政区共推出 32 款省级产品，117 个地市级行政区共推出 140 款地市级产品，2 个区县级行政区共推出 2 款区县级产品。
从分布情况来看，广东、山东、江苏、浙江、四川 5 个省份的普惠险产品数量超过 10 个，广东省的数量最多，共有 26 款。
△各省份普惠险数量情况
普惠险之所以能火速在国内打开市场、遍地开花，仰赖的是以下三大特点：
一是“低门槛”。可参保人群范围扩大，曾经被传统商业医疗保险排除在外高龄群体，既往症人群以及职业具有一定风险的人群均可获得普惠险保障。目前仅有 6 款普惠险（3.43%）不允许既往症人群参保，“湘惠保”限制最高参保年龄为 70 岁。
二是“低保费”。普惠险均价为 102.65 元，仅占2021 度全国人均可支配收入 35128 元/年的 0.2922%。缴费可通过线上（微信小程序、支付保等）和线下缴费（医保局窗口、保险公司）。值得注意的是，当前共有 57 款产品支持医保个人账户缴费及家庭成员共济缴费，占当前在保状态普惠险的 32.57%。
三是“高保额”。普惠险可以被形容为“以百元保费撬动百万保额”。其保障范围涉及医保目录内的自付费用，医保目录外的自费费用以及部分特定高额药品费用，目前半数的普惠险产品保障范围涉及三类费用，部分产品仅保障其中两类费用，极少数产品仅保障一类费用。其中大多数产品保障范围涵盖医保目录内的自付费用，涵盖自付费用的产品共有 168 款，占比 96%；涵盖特药的产品共有 149 款，在占比 85.14%，涵盖自费费用的产品共有 109 款，占比 62.29%。
从运营情况来看，根据政府的参与程度不同，本研究将 175 款普惠险产品的运行模式区分为政府参与型和纯商业化运作型两类，其中154款产品（88%）属于政府参与型，根据各地政策和情况不同，各地政府部门在保险的宣传力度、产品设计、运行管理方面有不同程度的参与。另有 21 款产品采取纯商业化运作，由商业保险公司负责产品的设计、推广、管理等，不涉及任何政府部门的参与指导。
超八成普惠险提供特药保障
多为新上市未进医保目录的高值药品
普惠险产品的另一大亮点是，越来越多的普惠险将目前市场上一些抗肿瘤药、罕见病用药等临床疗效好、费用高的药品纳入其设置的可赔付的“特药目录”，并以此作为产品亮点进行宣传。
截至 2022 年 3 月 31 日，175 款普惠险产品中，149 款具有“特药目录”，占比超85%。研究对纳入研究的普惠险药品目录进行梳理，目前上市的普惠险中共纳入 325个药品（其中包括部分特殊食品、创新疗法）。从药品的治疗领域来看，主要以恶性肿瘤用药和罕见病用药为主。恶性肿瘤用药数量达到 212 个，药品数量最多，占比达 65%；罕见病用药 55 个，占比达 17%。
△纳入普惠险特药目录前50的药品情况
值得一提的是，从整个普惠险药品目录的角度来看，恶性肿瘤用药占比十分突出。2019 年以来我国批准上市的23个一类创新药中的恶性肿瘤用药，全部被纳入了普惠险。而纳入普惠险前 5 名的药品也均为医保自费费用的恶性肿瘤原研药。且这 5 个药品均是 2020 年获得医保谈判资格的药品，在医保谈判过程中由于价格等因素没有成功进入医保目录的药品，亟需商业保险对这类药品的医疗费用作出补充。
从整体药品赔付情况来看，截止到2021年全国惠民保的赔付金额前五名的药品分别为可瑞达（帕博丽珠单抗）、爱博新（哌柏西利）、爱普盾（肿瘤电场治疗）、欧狄沃（纳武利尤单抗）、则乐（甲苯磺酸尼拉帕利），占总赔付金额的 67%。而赔付人数前五名的药品分别为爱博新（哌柏西利）、可瑞达（帕博丽珠单抗）、则乐（甲苯磺酸尼拉帕利）、欧狄沃（纳武利尤单抗）、百泽安（替雷利珠单抗），占总赔付人数的 65%。
从2021年的情况来看，普惠险对恶性肿瘤用药和罕见病用药的覆盖范围还在不断扩大。这一年，国内新获批上市的恶性肿瘤用药和罕见病用药共计40个，其中有27个药品被纳入了普惠险的特药目录中。
△2021年新上市特药纳入普惠险情况
研究建议单列特药保障待遇
细化遴选标准
为什么普惠险倾向于纳入新上市且未进入医保目录的恶性肿瘤用药与罕见病用药？
研究课题负责人中国药科大学徐伟教授的解释是，“很多一线治疗的创新药没有进入我国的基本医疗保险目录内，这些创新药品的年费用较高，并且由于其创新的特点存在着一定的不可替代性。”
一位地方医保局人士表示，在药品选择上，一般遵循这样几个关键原则，一是创新药，二是对病人有明确的治疗价值，三是目前还没有进医保，通过纳入普惠险这样的商业保险能够为患者提供多层次保障。
而在药品的遴选过程中，上述医保局人士坦言，实践过程中，药品的遴选标准很难界定。一方面，如果要严格用药物经济学模型来计算，需要投入很高的资金成本；另一方面，刚上市的新药，也无法提供特别多的数据以供参考。实际上，目前纳入新药通常根据上述的三大关键原则，再加上产品收支模型的考量，而据他所知，有些地区暂未纳入特药目录，也是为了最大程度惠及参保人，也就是说，以更低的价格为更多人群提供一份医疗保障。
而从目前普惠险的特药保障的运行情况来看，研究认为，单列特药的产品保障待遇水平较好，特殊高值药品的高价格也是大病、重病负担较高的原因之一，提高了患者因病致贫的风险。而普惠险的保障定位正是这些大病、重病患者，为了有效降低这些患者因病返贫的风险。
基于此，研究建议普惠险可以进行特殊高值药品的遴选，将其单列成“特药目录”，并且提高“特药目录”的报销比例和封顶线，降低免赔额，以此来提高使用特药的参保者待遇水平。在特药遴选的过程，建议考虑优先纳入临床安全有效但价格高昂的药品，与基本医保目录互为补充；同时应考虑疾病发病率，将我国发病率较高的疾病所对应药品纳入，特别是能够明显改善患者生存质量和延长患者生存期，临床安全有效的创新药、新技术和新疗法，综合以上两点考虑基金可承受能力，制定特药目录。
至于“与基本医保目录互为补充”的观点，徐伟教授进一步阐释道，“普惠险在特药遴选过程中，应重点关注药品的临床安全有效性，将基本医保准入过程中由于不经济、不可负担等因素导致未成功进入医保目录的药品纳入考量范围。”
平均参保率不到20%
研究建议活化个人账户提高参保率
在所有关于普惠险的争议和讨论中，最突出的一个是，产品的可持续性。
业内对于这一新兴产品的担忧是，由于产品本身购买门槛低，随着时间周期拉长，一个自然的结果是，高龄群体和带病体的参保意愿更为强烈，而健康人群可能会因为支付的保费没有得到回报而逐渐不再续保，结果便是产品的赔付率变高，继而保司不得不进一步提高保费，而当保费提高之后，原先愿意购买产品的人群中还将损失一部分。如此循环，也被称作保险领域的“死亡螺旋”。
徐伟教授认为，要避免“死亡螺旋”，需要提高参保率。“而目前普惠险的参保率仍处于较低的水平。”根据能够查阅到参保率数据的67 款普惠险产品来看，平均参保率为 19.95%，参保率最高的是丽水的“浙丽保”，参保率高达 84.05%，最低的是盐城的“盐惠保”，参保率仅 1.36%。
对此，研究进一步采用了多元线性回归模型分析对普惠险参保率的影响因素进行实证分析，发现影响普惠险参保率的因素有居民人均可支配收入、保险密度、是否允许个账支付和保费，其中参保率与居民人均可支配收入、是否允许个账支付两个变量呈正相关关系，与保险密度、保费呈负相关关系。
基于这一实证分析，研究提出，为提高参保率，避免“死亡螺旋”，各地应：
一是提高政府参与程度，目前我国已顺利完成全面脱贫攻坚工作，而普惠险的定位是基于巩固全面脱贫攻坚工作成果，实现共同富裕，防止居民发生因病返贫、因病致贫的情况，因此各地政府部门应重视普惠险工作，医保、财政等部门应形成多部门协作，提高居民的医疗保障水平。
二是政府部门应打破信息孤岛，在保证数据信息安全的前提下，与承保机构或第三方平台共享数据，提高定价的精确性，保证保障范围和待遇水平的合理性。
三是各地可尝试开通个人账户缴费或帮家庭代缴，活化个人账户资金，提高居民参保率。四是在今后的宣传、参保、理赔和健康管理等工作中应该线上、线下两手抓，实行“一站式”结算，提高普惠险的可及性和便利性。
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