三年的疫情，全球宏观经济下滑，加上国际地缘政治风险和医保费用管理等叠加因素的挑战，对整个医药产业发展，尤其刚起步不久的本土创新药带来的困难是实实在在的。6月28号国家医保局公布2023 年国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录调整工作方案 （征求意见稿）和7月4号公布谈判药品续约规则（2023年版征求意见稿），对医药界传递了积极信号。经历了2017年以来，连续6轮医保药品谈判大幅降价压力，2023医保目录调整方案（以下统一简称新调整方案）利好变化让创新药为之振奋。
本文尝试从以下五个方面解读此轮医保药品目录调整利好变化并提出一些思考。
一、新调整方案体现了医保政策对融合医保目录与创新药发展有了更多的关注和拓展
随着1999年我国城镇职工基本医疗保险制度建立，2000年正式颁布我国第一版《基本医疗保险药品目录》，至今医保药品目录经历了10次调整。截止2023年，我国纳入医保报销药品2967种，医保目录药品费用占我国医院总体市场大约80%左右。
长期以来，由于历史和国情等原因，我国药品费用占医疗卫生总开支与国际比较，处于较高比例，药费持续上涨直接影响医疗可负担性，因此，降低不合理用药，确保药品合理价格并有效控制医保道德风险，药品报销目录准入管理是国家医疗保险政策的重要组成部分。
由于医疗行业的特殊性和药品是特殊商品，医保药品目录管理政策和创新药发展之间存在一种天然的纽带关系。
一方面，创新药研发上市，如没有社会保险或商业保险买单，患者全部自付很难确保创新药可及性，企业如无法获得对研发投入的合理市场回报，继续研发的创新动力就无法持续。另一方面，没有创新药研发，医疗保险也无法及时为参保患者提供用药保障和最有效新治疗方案，进而降低疾病经济负担。
客观地说，全球销售名列前茅的处方药品，除了自身的绝对临床优势外，几乎没有一款药品在没有纳入医保报销计划（社会保险或者商业保险）的情况下而成为全球重磅产品。
理解医保政策对创新药的重要性，也可以从医药行业股市变动与政策调整的相关性来看。例如，第三方医药股市行情复盘的数据梳理显示，2018年3月到2023年7月份，一共高达20多项直接影响医药板块股市重要政策出台，其中影响医药股市波动最大的是医疗保险相关政策发布，其占比高达50%左右。
二、新调整方案体现了医保药品政策在改革中围绕新问题不断探索，不断成熟，不断提升药品目录精细化管理水平
首先，2020年《基本医疗保险用药管理暂行办法》指出，医保药品目录管理应逐步科学化和规范化。
近年来，在践行科学化和规范化上，医保通过建立沟通交流机制，在确保公正，公平和透明度下，最大程度听取各方反馈和建议，医保药品目录管理办法也在发展过程中不断成熟。
医保在确保广大患者基本用药保障同时，也在多项领域围绕新问题积极开展研究，支持学术讨论和实践探索。例如，孤儿药的价格和报销，多适应症药品定价，卫生技术评估方法论实际运用，昂贵药品风险分担和真实世界数据研究和运用探索等问题的研究，体现我国医保决策逐步转向以证据为导向，以价值为基础的医保药品目录管理目标。
由于罕见病用药受众群体小，价格昂贵等特点，罕见病用药的支付问题是全球面临的挑战，至今在多数发达国家依然没有全盘的解决方案。然而，在努力解决罕见病药物医保准入上，我国医保做到积极应对，“应保尽保”，医保尽可能纳入临床亟需，基金和患者可负担的罕见病药物。至今已有多达50多个罕见病用药纳入国家基本医保目录。
2023年版医保目录调整方案中再次指出，鼓励罕见病用药和儿童用药，其体现医保对罕见病的支付问题的持续重视。
其次，近年来随着全球新药研发模式变化，今天，一种疾病可以有多种治疗药物的选择，联合用药提高疾病治疗有效性，肿瘤领域多适应症药品占比大幅上升，以及个体化，一次性治愈等最新技术出现，如基因细胞治疗技术等。
研发模式转变和医疗技术快速发展对传统医保药品准入方式带来新的挑战，也对医保可持续发挥战略性购买，增加了新药定价和报销的复杂性。
另外，附条件批准上市药品多数以替代终点或期中分析结果申请上市，由于缺乏三期临床终点数据和上市后开展确定性研究 (confirmatory trials)情况，附条件批准药品在加速上市进程同时也带来新问题，近年来引起不同国家医保部门包括美国CMS的关注。临床获益不确定性对医保准入，开展卫生技术评估定价和报销决策带来很多的不确定性。
根据IQVIA预测，未来5年全球将有近300个新药陆续获批上市，主要集中在特药，肿瘤和罕见病。2021年美国FDA数据显示，至2017年起，平均每年FDA批准新药为45个左右，其中罕见病药物占比已高达50%。另外，在FDA批准的肿瘤药品中，近75%肿瘤新药是附条件批准上市。
在我国，新药研发模式和药品管理法规紧跟国际前沿，2017年以来不完全统计，我国附条件批准上市药品也接近50多个，主要集中于肿瘤领域。
因此，随着新药研发模式变化和药审改革创新不断深入，医保政策也将持续不断应对，不断创新，不断提升药品目录精细化管理水平。
三、新调整方案在续约规则和新增适应症降幅上释放对创新药激励政策导向，政策信心不断加强
在全球医保药品费用管理不断趋严和美国Inflation Reduction Act (IRA)法案实施背景下，我国医保价格管理趋向更加合理和规范、在最大程度上支持创新发展。新方案体现医保政策信心不断加强，利好变化对创新药研发布局和投资意义重大。
由于我国创新药发展起步晚，总体而言，创新药在发展初期对国内市场和医保定价寄予很大的期望，过早、过严医保降价对具有发展潜力的创新药影响很大。今天，我国具有国际竞争力的创新药寥寥无几。国际经验说明，创新药发展早期是需要培育和呵护，尤其建立源头创新的生态环境很关键，需要国家各个政策部门支持，包括加强基础研究和支付体系建设。
与仿制药不同，创新药具有高投入，长周期，高风险的特点。多年来，我国制药行业监管经验更多来自仿制药和过了专利期的原研药品。但是，仿制药和创新药研发和商业化模式完全不同、其监管政策也不同。
第一，投资创新药的研发投入费用远高于投资仿制药，创新药多以小型生物科技研发企业为主，研发创新能力强，而且大部分早期研发资金来自资本市场融资。政府对创新药投入更多在早期基础研究阶段。然而，资本市场融资，创新研发投入与创新药费用管理政策是息息相关，医保政策导向直接影响资本市场预期，融资紧缩将导致后续创新研发投入的减少。
第二，创新药研发风险大，上市成功率极小。创新药研发数据表明，2500个化合物进入临床前研究，能成功进入临床试验的也就5个，最后通过临床试验获得批准上市新药也就1个。这意味着大多数新药的临床试验结果是失败的，对研发企业而言，失败药品投入的数亿美金研发费用就是沉没成本，无法收回是大概率事件。
第三，长期以来，我国仿制药品价格虚高更多是来自流通领域不合理的层层加价，创新药的价格是否合理，更多是通过以临床价值证据为基础的经济学评估，通过政府发挥战略性购买的方式与企业通过价格谈判，达成协议方式确定。
然而围绕创新药定价，医保药品目录谈判现阶段面临两大难点。
第一，我国创新药创新水平离欧美国家还有相当距离，在快跟研发新靶点和新机制的道路上，我们创新更多是me too，这就导致价格谈判过程中，医保认为大部分创新药临床价值差异不大。同样，医疗机构对快速推广使用新药态度也受限缺乏差异化创新药。因此降低同质化药品过度竞争是当下我国创新药企需要努力方向。
第二，由于缺乏多层次医疗保障体系，基本医疗保险成了我国最大甚至唯一买单方、导致创新药发展在很大程度上、将商业化成功过度寄托于基本医疗保险，这与基本医疗保险“保基本”的功能产生一定矛盾。此外，由于基本医疗保险为独家买方市场垄断，市场竞争不完全充分，导致真正突破性创新药缺乏足够谈判议价能力，创新药的差异化价值无法通过”溢价“体现。因此，快速发展补充性商业保险是下一步完善多层次医疗保障体系需要努力的方向。
四、新调整方案体现了可预测，有透明度的药品全生命周期市场准入管理机制，减少政策不确定性，对创新药研发布局和节省研发成本意义重大
经过短短几年发展，我国医保药品目录已经在新药谈判标准，谈判机制，工作程序和评审方法上做到常态化和规范化，即使在疫情最为严重的2022年，一年一度的国家医保谈判依旧没有终止。
新医保目录调整方案，进一步规范药品全生命周期价格管理和增加价格管理规则可预测性。对谈判药品目录，续约药品目录和常规药品目录，都分别制定了明确的市场准入规则。
谈判药品目录：对专利期内的独家药品，企业必须递交药物经济学相关资料，通过医保谈判，确定医保支付标准，谈判协议有效期为两年。
续约药品目录：“协议到期续约”根据独家药品年医保基金实际使用情况，以及其是否超过谈判协议企业递交的基金预算和超出预算范围的比例，来决定是简易续约还是重新谈判。
总体思路是对医保基金影响较小的药品，可以走简约续约程序，并根据基金影响程度，将支付标准降幅与基金年均实际支出超额幅度挂钩。简约续约在很大程度上减少医保和企业的药品谈判负担，同时确保降幅可预测，企业好规划。对基金影响较大的药品，协议到期药品续约需要重新谈判。
新调整方案对续约药品在降幅做出了较大调整，为缓和新药降幅过大创造新的规则。新规则指出对于连续纳入目录“ 协议期内谈判部分药品”超过4年的品种，支付标准根据计算的降幅值再减半。此外，从2025年起，新的调整方案对年医保基金使用计算方法和基金的节点金额都做了利好的调整，提高协议到期续约药品不降价和最高降幅的年销售额门槛。
常规药品目录：新调整方案对谈判药品转入常规药品标准也做了清晰说明。如对连续经历两个协议续约药品，支付范围和支付标准均未调整，可以转为常规目录。此外，上市长达到4年和8年之久，尤其是在市场上长达8年之久的药品，即使还在专利期内，降价空间已经不大，或基本已过销售高峰 （Peak sales）。此类药品对医保基金影响较小，完全可以纳入常规目录管理。
专利到期药品：一旦仿制药品出现并符合纳入国家药品集采范围的药品，按药品集采竞价结果，重新确定支付标准。
可预测，有透明度的药品全生命周期市场准入管理机制，减少政策不确定性，对创新药研发布局和投资意义重大。
由于创新药长周期、高投入和高风险的特点，时间成本往往对投资创新药非常重要，今天的投资一款创新药，如果成功，研发成本往往要等到至少10年之后才能收回成本。任何一笔新药研发投入是有时间成本的。基于新药定价模型，一款新药定价除了考虑自身研发投入，还会考虑其它重要成本，例如1）其它前期临床试验失败的药品所投入资金的分摊；2）长周期投资所产生时间的成本 (Time Cost)
因此，通过提高政策可预测性，通过政策积极引导，指导企业少走不必要的弯路。如降低临床资源重复投入，缩短新药研发和市场准入的时间，也是医保政策对创新药发展最大支持。2018年以来，我国医保药品目录更新频率从过去的5年左右时间调整周期缩短到年度调整，已经在很大的程度上为研发新药节省大量投资时间成本。
降低研发成本最终会体现在企业降低新药价格上，从社会效益的角度，政策可预测和透明度，有助提高社会资源合理配置。
五、新调整方案对多适应症药品价格调整建立新增适应症的简易续约规则，有利增加创新药信心
多适应症药品已成为近年来新药研发趋势，尤其在肿瘤领域，2个适应症以上肿瘤药品已经占到全部肿瘤药品60%以上，近年来，成为全球重磅药品多数具有多适应症特点。
目前新增适应症定价方法在全球各国没有统一的标准。早在2020年由国家医疗保障局公布第1号《基本医疗保险用药管理暂行办法》文件中，并没提到新增适应症的定价问题。
随着2020年以来，多适应症药品获批数量增多，纳入医保定价报销管理问题逐步凸显。按照一般新药的谈判降价规则，新增适应症谈判可能导致是一路走低的降幅，为此，企业为新增适应症未来价格管理不确定性表示担忧。
新的谈判药品续约规则，在2022年首次出台新增适应症“简易续约规则”基础上又向前迈出一步。新规则在不调整支付范围的药品部分，重点补充2022通过重新谈判或补充协议方式增加适应症的药品，在今年计算续约降幅时，将把上次已发生的降幅扣减，进一步增强新增适应症参与医保价格谈判的信心。
一些思考
今天，全球面临的共同挑战是宏观经济放缓，疾病谱变化和人口老龄化，这些在很大程度上加剧医疗资源的紧缺。
在面临共同挑战同时，我国面临的挑战更多是独有的。在研发层面，我国创新药发展历史短，改变创新水平低和me-too 药品的局面需要较长的时间。一方面，尽管本土生物科技创新企业刚刚起步，但对国内市场发展期望高；另一方面，在医保层面，我国医保战略性购买时间短，制药产业历史遗留问题多，同时药物经济学评估运用起步晚，创新药价值分类评估和关键机制的建立仍需要进一步精细化。
在宏观层面，基本医疗保险支付意愿受限于我国总体经济水平和地区之间发展差异，多层次的医疗保障体系，基本医疗保险基金统筹层次有待提高，商业保险和重大疾病社会筹资机制有待发展。
与药品监管科学政策改革相比，医保药品准入支付制度改革更为挑战和复杂。每一年医保药品目录调整方案的公布，即承载着广大患者的期望，也承担赋能创新发展的目标。如何平衡医药创新和医药可负担性是全球挑战，我国医保挑战更大。与时俱进，以患者为中心，以价值为导向，以创新为动力，将是成为推动我国医疗保障事业高质量管理的核心所在。
（文章内容只代表个人观点，不涉及所在工作单位）
作者 | 陈怡 清华大学医院管理研究院教授兼研究员
来源 | 中国医疗保险
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