痿证指肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。多发性肌炎和运动神经元病均属中医之痿证范畴,西医学之病因和发病机制尚不清楚,现多数学者认为与自身免疫有关,故治疗上除急性期以激素和免疫抑制剂控制外,尚无特殊疗法。中医对痿证的治疗早在《内经》就有论述,如“治痿独取阳明”；朱丹溪又提出“泻南方、补北方”的治痿原则等,为中医治疗痿证提供了理论基础。周老师长期丰富的临床实践也证明,中医治疗痿证是有广阔的前景的。兹将跟师学习心得介绍如下。 1 主因脾肾亏虚 本病可发于任何年龄,脾肾亏虚是其发病本源,脾为后天之本,气血生化之源,主四肢肌肉；肾为先天之本,藏精而主骨生髓。脾肾互资相济,若先天禀赋不足或后天失养或感受外邪,均可致气血津液不能润养筋脉,使宗筋弛纵无力,甚至痿废。调补脾肾为治疗本病之本,这已被现代研究认为补脾肾能提高免疫能力所佐证。 2 标在湿热瘀阻 本病患者大多以肢体痿软无力而就诊,并伴身体困重,尤以四肢为重,或微肿,发热,口干不欲饮等湿热之征。此由脾虚湿盛或外感湿邪,日久化热,湿热流注于下所致。如《张氏医通·痿》曰：“痿起于阳明湿热。”湿热浸淫,经脉气血阻滞,势必生瘀,湿热愈郁,瘀血更甚,湿、热、瘀交结不解,气血阻滞更甚；湿热瘀久又可伤津耗液,脾肾亏虚更甚,而致气血津液不足；经脉气血阻滞和气血津液亏虚两方面加重了筋脉失养的结局,如此恶性循环,成为本病的重要病理环节,决定了病情的发展变化和转归,故湿热瘀是本病的主要病理因素。 3 治辨标本主次 针对本病的主要病机特点,治疗当以补益脾肾、清热化湿、活血化瘀为基本大法,权衡标本主次,立方遣药。一般而言,急性期就诊者,当遵从急则治标、缓则治本的原则,治以清热利湿、活血化瘀,佐以补脾肾、益气血之法,但必须辨清湿、热、瘀三者的主次或兼夹程度,如临床有湿热、湿瘀、瘀热或三者并见的不同证候,一定要详细辨证,抓住主次,适当兼顾治疗。缓解期以治本为主,但不可骤然过补,以免助湿生热。临床中不能拘泥于病程的长短,应以辨标本主次治疗。如有些患者虽病程很长,但以实证为主或虚实并重,仍当以泻实或先泻后补为主。本病病程较长,如疗效好,要做到守法守方,不可频更药方,据症情的发展作适当调整、相机交通则可。若有合并症,如皮肤发斑、关节痛等则可并病治疗。 4 方药应用概要 依法立方仍为用药之本,法由证立,证虽有虚实标本主次之辨,但病机的内在规律性和本病的典型表现为临床用药提供了可循性,实践证明,以代表方四妙散和防己黄芪汤加减治疗本病是值得推崇的。基本方为：苍白术、黄柏、木防己、生黄芪、当归、生薏苡仁、川牛膝、萆解、五加皮、千年健、淫羊藿。热象明显者可加知母、石南藤；阴伤汗出者加石斛、生地黄、瘪桃干；瘀象明显者加鸡血藤、葛根、土鳖虫、姜黄等；下肢痿软明显者可加木爪、晚蚕砂等；气虚明显者可加大黄芪用量,但切不可骤补,以免助湿生热。 5 典型病例 案例1：鲁某,女,16 岁,1999 年4 月14 日初诊。两下肢软弱无力2 年余,曾于脑科医院确诊为多发性肌炎,予强的松,最大量达60mg/日。就诊时服50mg/日,5 个月来多次复查,各项检查改善不显,近期检查结果为：PCK 4147u/l, AST 119u/l,ALT 141u/l,LDH 1 15Ou/l,均较高,症状无明显缓解。刻诊：两下肢软弱无力,举步乏力,登楼上行难以支撑,腿足末端肌肉萎缩,两手臂乏力,近3 月来形体渐胖,呈满月貌,肌肤有大量花纹,经潮正常,怕热多汗,二便尚调,苔淡黄腻,边尖红,脉濡,为湿热浸淫,脾虚气弱,气血不能灌注。方用：苍白术各15g,葛根、生薏苡仁、鸡血藤各20g,黄柏、木防己、木瓜、晚蚕砂(包)、黑料豆、土鳖虫各10g,五加皮6g,生黄芪25g,川石斛、萆薢各15g,服药10 个月,下肢无力明显减轻,复诊时遵原方随症加减。标象渐平时,曾加续断、淫羊藿、桑寄生等以补肝肾强筋骨,生黄芪渐加量至50g 以增补气血力度,并再进活血通络之品,如炮山甲、千年健、油松节、乌稍蛇等,强的松递减,至7 月7 日已撤,患者肢体活动复常,趋向临床痊愈。 案例2：周某,男,65 岁,1999 年8 月4日初诊。右肩臂上举困难10月,左肩臂上举受限8 月,脑科医院诊为运动神经元病。近期肌肉明显萎缩,两手臂酸木,不麻,两腿乏力,肩颈困累无力,气短,苔薄腻,脉细。为脾虚气弱,痰瘀阻络,气血不能灌注。方用：潞党参20g,生黄芪30g,炒苍白术各15g,生薏苡仁、葛根、鸡血藤各15g,当归、片姜黄、制南星、晚蚕砂、炮穿山甲、石斛10g,广防己12g。7 剂后,患者两手抬举明显改善,颈肩酸困与腿足乏力轻重交替,余症无明显变化,遂再进利湿活血通络之品：改生薏苡仁、葛根各20g,加续断。复诊时,视标本轻重,在原方基础上随症加减,渐加生黄芪至50g,再进全蝎、蜈蚣等通络之品,虚热之象明显时加白薇、瘪桃干等。经近6 个月治疗,患者诸症明显改善,身体渐胖,精神好转,已向康复。 按：案例1 患者,长期大量使用激素,湿已化热,呈现一派湿热浸淫、脾虚气弱之象,故周老师初诊即以三妙为主方,特别重用苍白术,再合以广防己、独活、蚕砂、五加皮、木瓜等祛风化湿之品,清化湿热以治其标；以生黄芪、葛根、石斛、黑料豆补气养血,培本固元；鸡血藤、土鳖虫活血通络；渐加量黄芪,增强培补之力。药进两月,药力渐显,下肢腿软明显改善,先后加入续断、牛膝、红花等,肌萎之症基本控制,并逐渐改善,因患者自觉患肢凉冷,又加入淫羊藿、桑寄生、炮穿山甲等温肾通络之品,病情稳步改善,治疗3 月余,病人行走、起坐接近常人。案例2 患者年过花甲,周身肌肉萎缩,本虚标实,但以本虚为主,故重用党参、生黄芪再合当归以补养气血。并较上例加重行气活血之力,药证相合,7 剂即有起效,惊讶之余,应细究其证治特点及药物配伍关系。从以上两案例用药看,所用药物当含有以下几个方面作用：①三妙丸、四妙丸、广防己、独活、蚕砂、萆薢、五加皮等具有祛风清热化湿作用；②黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁具健脾益气作用；③续断、桑寄生、淫羊藿等具补益肝肾作用；④石斛、知母、当归、鸡血藤等具养阴补血作用；⑤土鳖虫、穿山甲、天仙藤、鸡血藤等具行气活血通络作用。针对证候的标本主次选择应用,体现治法与方药的密切关系。 王敬卿 顾勤(南京中医药大学 南京 210029) 中国中医药信息杂志2001年1月第8卷第1期
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