中医汗法在临床实践中意义探微

中医汗法是中医治法的八大治疗方法之首。发汗法，也叫解表法，解肌法，即利用有发汗作用的药物，开泄毛孔，驱逐病邪外出的一种治疗方法，凡服药后，能使病人出汗的，都属于汗法的范畴，汗法具有解表，退烧、止咳、定喘、利尿、消肿、透疹、祛风湿等作用。临床应用：主要使用于一切外感表证，也可应用于具有表证的痈肿，痘疹、水肿早期等，因为病邪侵犯人体，大多从毛孔侵入，然后由表入里，使用汗法，必须在病邪没有入里以前，使病邪和汗一并从毛孔排出。汗法在中医临床中应用颇广，很多外感疾病都要首选汗法来驱散外邪，临床中最常见寒邪袭表，此时若能及时使用汗法，则邪不得深入，在解表散寒后机体很快向愈，恢复阴阳气血的平衡状态，体内的气血津液才能升降出入有序，人体这个复杂的巨系统方可处于正向的动态平衡中。如果不能及时使用汗法，在机体正气亏虚的情况下，病邪进一步由表入里，导致一系列其他病症出现，故善治者，治皮毛。其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。

“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其应”这是《黄帝内经》里《灵枢.本脏》篇中的一句话。腠者，是三焦通汇元真之处，为血气所注；理者皮肤脏府之纹理也。（《金匮要略.脏腑经络先后病脉证第一》）善治者，治皮毛，就是从三焦膀胱者，腠理毫毛其应这里来说的。君有疾在腠理,不治将恐深。（《韩非子》）。从中医治疗学来说，治疗有分步原则和层次区别。善治者，治皮毛，当外邪侵入人体，留注皮毛，此时如果不把握机会驱邪外出的话，当会进一步深入肌肤，筋脉，腑，脏。可见解肌发表以驱邪外出的汗法在临床中发挥作用巨大。很多疾病正是因为早期邪气侵入时，没有及时解表散邪，进而导致了后面痼疾的形成。所以我们在临床中要灵活掌握和使用汗法，把握外感疾病向愈时机，及时发汗解表驱邪外出，恢复机体气血津液正常出入升降次序当是很重要的治疗方法，“正气存内，邪不可干”。正气若虚，邪气即入。麻黄汤，桂枝汤就是临床常用发汗解表剂的代表方，并且因为病人基础体质的不同而有很多解表剂的变方。如阳气不足的再造散，阴液亏虚的加减葳蕤汤，太少两感的麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等。

另外，当出现营卫不和而自汗出或定时汗出时，用桂枝汤先其时发汗解肌则能让营卫调和而止汗。伤寒论中桂枝汤条有说：病常自汗出，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。这两条都是说明因为营卫不协调而导致的自汗证，仲景先师提出用发汗的治法调和营卫，使病症得愈，桂枝汤当得优选之方。营卫不调既可见于外感表证，也可见于杂病的自汗证。两者病因不同，分属两种疾病类别，但以有相同的病例机制，而采用相同的治法和方药。间接说明，桂枝汤具有调和营卫的功能，可用于治疗营卫不调的多种病症。病理性自汗与发汗不同。自汗是营卫不调病例的外在表现，自汗越明显，反映病理变化越重，故出汗不可能成为治疗因素。使用药物发汗，是祛邪扶正的治疗手段，能够达到使营卫调和，自汗自止的目的。徐大椿说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止也。”验案选录：骆某，男，50岁，玉田县公社干部，1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤。据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣棉裤，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其他症状。我诊为正气虚弱，营卫失调。予桂枝汤五剂。五天后又来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，嘱再服三剂。约半个月后带另一病人来。。。。。。是时已着单衣裤，并且说已不畏风，也不自汗。（《中级医刊》1979年第1期）

医圣仲景先师对解表法是非常重视的。其著作的《伤寒杂病论》书名以伤寒来命名，就是告知后世中医同仁，伤于寒而导致人体生病非常常见。开篇首言太阳病，太阳乃人身之藩篱，（即腠理毫毛也。）人体感受外邪，太阳首当其冲。《伤寒论》太阳病篇说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 凡出现发热，恶寒，头痛，项强，脉浮等脉证，就叫太阳病。太阳病分为经证和腑证二类。经证为邪在肌表的病变；腑证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。笔者在临床中发现，一些杂病也是因为人体感受寒邪后没有及时解散而逐步深入脏腑，久之则影响到气血，甚至出现脏腑功能异常而成杂病。正所谓：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其应”。

太阳腑证常见分型 ：由邪气内入膀胱，影响膀胱气化功能失调，以致气结水停，小便不利，为蓄水证。出现发热恶风，小便不利，消渴，水入则吐，脉浮数等症状时，当用五苓散化气利水。由热结下焦，瘀血不行，以致鞭满如狂，小便自利为蓄血证。出现小腹急结或鞭满，如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉结等症状，用桃核承气汤来攻淤逐血。二者的鉴别点：蓄水是邪入膀胱气分，故只有小便不利而无神志症状。蓄血是邪入膀胱血分，故只有神志症状而无小便不利。

太阳经证治法：太阳表虚证，是卫强营弱，营卫不和，治疗中风只需调和营卫，汗出病解，可用桂枝汤。太阳表实证，腠理致密不得汗出，非开表发汗不足以祛邪外出，可用麻黄汤。 蓄水证，系膀胱气化不行而致水气停蓄，五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)具有化气利水的功能，故为蓄水证主方。蓄血证：系瘀血不行，热结下焦，应攻瘀逐血，可根据轻重缓急，选用桃核承气汤。

太阳病兼证治法，太阳中风兼气逆作喘，用桂枝汤加厚朴、杏仁治之。太阳病兼项背强几几(即拘急不舒)，有汗属表虚，无汗属表实，虚用桂枝加葛根汤，实用葛根汤。太阳病兼热郁于内(内热，烦躁，口渴)，有汗属表虚，无汗属表实，虚用桂枝二越婢一汤，实用大青龙汤。太阳病内挟水饮(干呕，痰饮)，如表实无汗，心下有水气，证见发热恶寒无汗喘咳干呕的，治以小青龙汤。如太阳中风而水气僻积胸胁，证见发热恶寒汗出头痛，心下及胁部痞鞭满痛，干呕短气，表证已解的，用十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大枣)攻之。太阳病兼里虚不足，如阴阳两虚心中悸而烦者，治宜以小建中汤。如气血亏乏，心力不继，脉结代，心动悸者，治以炙甘草汤。

在读《伤寒杂病论》的过程中，笔者常常体会仲景先师的六经辩证，感觉太阳－阳明－少阳－太阴－少阴－厥阴此六经的分法，当是根据人体感邪后机体正气的强弱及病邪的多少来区分的。此六经非经络系统里的六经，也不是六种固定的发病模式，此六经是根据机体正气多少，邪气强弱而时刻处于动态变化之中，太阳经居于体表，感邪后最先发病，此时卫气强则邪不得深入，正确使用发汗法后，表邪得散，机体向和，邪去人安。伤寒发病变化速度很快，古人有“走马看伤寒，回头看痘疹”的说法，之所以变化快，就是因为人体这个巨系统的动态平衡很容易被打破，正邪较争变化明显。比如伤寒论条文：太阳病，发汗，隧漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。这条就是说发汗后出现的变证，机体因为发汗过度或者汗不得法导致体内津液丢失，卫阳亏虚严重，此时当及时使用桂枝汤加附子来调和荣卫，加固卫气，则玄府闭合汗止。如太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。这条是说本为太阳病，当正确使用汗法，反而用了下法，导致邪气进一步深入而出现脉促胸满，提示病情有深入发展倾向，此时仍使用桂枝汤发汗驱邪外出，但要祛除芍药，因为芍药有阴柔收敛之性，此时用之不利于引邪出表。又如：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。这条是说太阳病发汗太过，损伤气营的证治，身疼痛是因为发汗太过，损伤营气致经脉失养，其脉沉迟无力，为气亏营耗，已属里之不足，故用桂枝汤调和营卫，加芍药生姜一两人参三两助药力，补正气。如服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。此条就是说病情由太阳病向阳明病的转化过渡阶段，因为辩证不明或者用药剂量加减不合适，在使用了桂枝汤后，反而大汗出，大烦渴不解，脉洪大等出现阳明证的典型表现，此时当急用白虎加人参汤来清热补气生津。

在临床中太阳伤寒的麻黄汤证也很是常见。如条文所述：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。在人体感受寒邪，肌腠闭塞，寒邪闭表时，能及时的使用麻黄汤来发汗解表，驱邪外出，则病体很快向愈。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已，微除，其人发烦目暝；剧者，必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，自汗出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者，太阳郁蒸之所致也。风，阳邪也。寒，阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内则烦躁，此风寒两伤，营卫同病，故合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。弱脉微弱，汗出恶风者，即有烦躁，乃少阴之烦躁，非太阳之烦躁也。禁不可服，服之则厥逆、筋惕肉瞤之患生，而速其亡阳之变也。故曰：此为逆也。同时，在临床中也能见到介乎麻黄汤和桂枝汤之间的发病情况，如麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤等及其他的兼变证。临证时应该仔细辩证，准确把握病机，选用合适的方药来解散表邪，恢复机体正气。验案选录：孙某，男，68岁，农民。因操劳过甚，感受风寒，发热头痛，无汗，浑身关节皆痛，已二、三日，适其子从部队回家探亲。。。。。给服西药土霉素等未效。来诊时症见两脉浮紧带数，舌苔薄白，身灼热无汗，微喘，气息稍粗，自诉骨节痠楚烦疼较甚，似属麻黄汤证，然虑其年高，用此发汗峻剂可能有弊，故对其子言明，嘱其注意观察，症情有变，随时来诊，即处以麻黄汤：麻黄二钱 桂枝二钱 杏仁二钱（杵） 甘草一钱 二剂。数日后，其子来告说，服药两剂后病已愈，特来道谢。（《伤寒类方医案选编》）邓某，男，身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄而寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘，脉洪大而浮紧。此夏令伤寒已化烦躁之大青龙证。为书大青龙一方治之。生麻黄四钱，川桂枝四钱 生石膏四两 杏仁泥四两 炙甘草三钱 生姜三钱 鲜竹叶五钱 二诊：服昨方，汗出甚畅，湿及衣被，约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸证爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。（《江苏中医》1959年第5期）

由上可见，发汗法在临床中治疗意义巨大，但必须正确掌握发汗法，合理使用之，把握病情病机发展变化，做到仲景先师在自序中所说“见病知源”。这是我们中医人的终生追求。只有“见病知源”明白病是如何得来，又如何发展，目前是何阶段，了然于胸，才能截断病情发展，使机体向愈。先师自序中还说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探之理智哉”中医博大精深，我辈中医人尚需努力继承才是。

“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者腠理毫毛其应。”按照系统论的观点人体就是一个复杂的巨系统，五脏六腑，四肢百骸，气血津液依靠经络系统相互贯通联络。气机的升降出入维持平衡，生长壮老已的生命历程时刻处于动态平衡状态，“阴平阳秘，精神乃治，病安从来”。当机体正气不足，或者邪气盛实的情况下，机体的这种动态平衡有可能被打破，那么牵一发则动全身，身体这个巨系统就会出现病理反应和自我调整，中医的整体辩证理念也据于此。掌握皮毛治之，顺势顺时使用发汗治法，关乎病情发展，关乎生命健康！故善治者治皮毛也。足见发汗法在临床中所起作用巨大，我们每一个中医临床人都应该充分重视汗法的临床意义。