杂谈医谈
1.《伤寒论》为什么太阳篇最长？
读过《伤寒论》的人大多数都会提出这个问题，全书398条太阳篇就占去178条几近一半。这是什么原因呢？对此，很多学者均持“遗失说”。曰：三国两晋南北朝战乱不已，导致仲景文简遗失散落，故而不全。我认为可能不是这样的，这样的篇章结构应是仲景的原意，也是符合客观实际的。
首先，从《伤寒论》说起，这部著作是一个外感专著，六经辨证是仲景的发明(注：张仲景是用内经热病六经的名而不用其实，可以说不是一回事。)，他开创了用六经的方法，分步治疗外感热病的科学施治。张仲景之所以在《伤寒论》中用几近一半的篇幅来论述太阳病，实因太阳病为表证，是疾病发展的初级阶段。这个阶段疾病的变化最多，兼证最多，证型最多，所以要把握好这一关键时期，把疾病消灭在萌芽状态。故而要特写大写。外感六淫在人体时，虽说病因基本一致，但具体到每个人却不一样，类型万千，五花八门。有虚体有实体，有热体有寒体，有病体有无病体，同样的病因作用于不同的人就会有不同的表现，不同的证侯就要用不同方法去治疗。所以，仲景在太阳篇提出大量的方证，诸如桂枝汤证、麻黄汤证、五苓散证，大小青龙证、白虎汤证、柴胡汤证、陷胸汤证等一系列治法。由于疾病变化多，方子多，篇幅自然就多。隨着疾病的发展，病程进行最后会越来越简单，君不见《伤寒论》最后到了三阴证大多为死证，出方不外是四逆汤一类，和太阳篇相比方相对均少，道理就在里。从西医的角度来看，不外乎是呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭。疾病不会有太多的变化，即最后的殊路是同归的，故而治法不多，篇幅也就不多。
2.怎样学习《伤寒论》？
谈起学习《伤塞论》，可以说各路伤寒大家都各有各的方法，都值得参考。但是有一种方法却谈的不多不深不透，这就是我自己戏称为的：以其人之道还治其人之身的方法。即用仲景的立场、观点、方法去研究仲景的《伤寒论》，而不是用我们现代人的立场、观点、方法去研究或臆想。要想真正吃透《伤寒论》，最好方法就是把《伤寒论》，还原到当时的历史背景下，从原著中的条文方子里进行逻辑推理和排列，从而得出正确结论。如从类方的比较、方后药物的加减来体会用药之法，药物含义。我们先来看从麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤的比较中能发现些什么？首先三方的共同症均有发热，共同之药都有麻、杏、甘，仅有一味药不同。显然可以看出桂枝为恶寒身痛而没，薏苡仁为风湿身疼而设，石膏为汗出兼喘而设；桂技降逆、薏仁止疼、石膏清热。通过这样的类比，我们就可明确的知道桂枝、薏仁、石膏的药物作用，不用再作其它的分析和药书资料的论证，简捷而正确，直得仲景心法。如果我们不是这样去做，而是采取寒热补泻、四气五味学说去分析解释理解，就会谬之千里，离仲景之原意远也。现在流行的辨证论治是隋唐以后的产物，而仲景之方用药重病重症，唯不重后世的所谓辨证分型。仲景用药的原则是有是症用是药，咳则五味、干姜、细辛；腹痛白芍、寒痛附子；急则大黄、缓则甘草，书中比比皆是。再如论中可以看到仲景温补可与寒凉配的例子，人参配柴胡、黄芩、黄连、知母、石膏；温热配寒凉，干姜、附子、配大黄、黄连、黄芩；麻黄、桂枝配石膏、知母；柴胡、黄芩配桂枝、干姜。后人注解，尽管用辛开苦降、反佐诸说释之，终嫌牵强附会，象乌梅丸、麻黄升麻汤一类大方，更是寒热补泻一起上。这种情况在《千金要方》《外台秘要》中更是比比皆是。如《金匮要略》中“产后下利虚极”的白头翁加甘草阿胶汤，注家均谓阿胶为产后血虚而没，岂知阿胶本为治利之药。《干金》治利方十之七八不离阿胶，且方中往往合用涩如赤石脂、龙骨、石榴皮、温如干姜、附子、蜀椒，寒如芩连、自头翁、秦皮，下如大黄，补如阿胶、归芍、人参。今人观之，必如堕五里云雾中，其实用药重症重病，不重分型功用，是汉方的特点，也是时代的背景。这一点今人学伤寒不可不知，千万不能用后人的思想去揣测古人的思路，否则就会在学习《伤寒论》的路上，南辕北辙，越学越离仲景越远。
3小议六味地黄丸(汤)
说起六味地黄丸，我觉得社会上用的都泛滥了。似乎人人都会用，一说肾虚，不辨阴阳气精都买六味地黄丸，一说能治糖尿病六味地黄丸，一说能长寿六味地黄丸。更有甚者一些混混中医，我经常见，把脉男性十人九肾虚，一开药就是六味地黄丸，真是令人啼笑皆非，我真为中医被这些人庸俗化而担心。
除了上述一知半解的人在乱用六味地黄丸(汤)外，业内人士是否都能用好呢？我想谈一谈自己的认识和体会。
六味地黄丸来源于南宋•钱乙的《小儿药证直诀》，其原文如下：地黄丸，治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色胱白等。
其组成为：熟地黄炒，八钱 山萸肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓去皮，各三钱．
熟地黄，主入肾经，为补肾阴之主药；山茱萸，入肝肾经，能够滋补肝肾，收敛固涩；山药属于补气药，肺脾肾三脏皆补，既是补肾阴的常用药物，也是健脾的常用药。三药均为补药，分别针对肾、肝、脾。泽泻、茯苓均为利水药，牡丹皮性寒凉，善清肝火。三药均为泻药。熟地黄大补真阴，最具滋腻之性，得泽泻则补阴而不腻滞，泽泻得熟地黄则利水而不伤阴；山茱萸得牡丹皮之制约而无温燥之性；山药配伍茯苓，共奏健脾之功。
在运用上主要为肾阴不足证，症见腰膝酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，遗精，盜汗，消渴，骨蒸潮热，五心烦热，口燥咽痛，牙齿动摇，小儿五迟、囟门不合，发育迟缓，舌红少苔，脉细数等。
本方出自小儿专著《小儿药证直诀》，故原方的用法及用量等均为小儿制定。现根据教材剂量换算如下：熟地黄24，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。以上剂量虽为丸剂的剂量，但现在临床亦可作汤剂，但是无论是丸剂，还是汤剂，其剂量比例需要掌握，即“地八山山四，丹苓泽泻三”。这个比例才符合原方意，此点很重要。
六味地黄丸(汤)，在认证上，我认为业内人士基本上都不会出大错，但是在使用上不守比例的很多，常见的是六味药平等相待，并为突出熟地这味主药，所以往往收效平平。原方的8433比例关键在于8，即熟地一定要给到量，效果就会显著。
曾治一女性中年病人，姓赵，腰酸腿困，口干五心烦热，耳鸣，记忆减退，曾在某中医研究所一名老中医处吃中药三个月，未见明显效果，此妇女很细心，把每次的方子都留底，拿了一厚沓子叫我看，基本上都是六味地黄汤加减，辨证为肾阴虚，肾精不足，髓海空虚。按理说辨证用方都不错，但就是收效不大。仔细研看了方子，我发现其中熟地的用量均为15g山萸肉山药一般为12g余三味为6-9g，熟地的量太小，于是根据我的经验，仍用六味地黄汤，熟地黄用到90g(生熟各半)山萸肉30g山药30g茯苓12g泽泻12g丹皮9g，服5帖，各种证状都显著改善。此人也是久病成良医了。问方子和前老医没有什么区别，为什么服我的药有效，服彼的药无效。我答之：关键是主药量太小，也许老医年令大了，稳妥为主。我临床上通常用熟地都在45g以上，上60g生熟各半，效果基本上在3-5付见效。
六味地黄汤中重用熟地这味药，可能有的人认为太热大腻，这只是书上说的，实际上并非是这样的。实践出真知，在多年的临床中，我认为“阴性缓，熟地非多难以奏效”，常开到五六十克或百十克，从未发生令人不安之作用，亦无出现过饮食纳呆之弊端。总体感觉熟地平、妥、善，重用无妨。历史上擅长用熟地的医生很多，明代的张景岳外号就叫“张熟地”，在其所撰的《新方八阵》一百八十六首处方中，含有熟地者占五十；《本草正》中药物论熟地最多，共九百七十三字；用时轻则一两，重则四五两是常事。受其影响我在治疗肺病哮喘、慢性气管炎、肾病等中常常是以六味地黄汤为主，重用地黄往往取得佳效，从未发生不良反应。
对于不愿服汤药的人，在用成药六味地黄丸(浓缩丸)时，我的经验是翻一倍到两倍的量效果也是可以，但总体还是赶不上汤剂。
总之，在用六味地黄丸(汤)时，一定要遵守原方比例，突出地黄，切莫喧宾夺主，只有这样才能用好这首名方。
4.从《伤寒论》27条谈学习中医的方法
《伤寒论》是每一个中医的必读宝典。可以说凡是有成就的有经验的中医无有不精通《伤寒论》的。俗话说半部《论语》治天下，我说一部《伤寒》得中医。学好数理化，走遍天下都不怕，一样；学好《伤寒论》，走遍天下都不难。这是说，《伤寒论》不仅传给了我们具体的方药，而且更重要的是教给了我们辨证施治的科学思维。我想具体从学习《伤寒论》27条说起。
原文 ：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。
中医研究院1973年本《伤寒论语译》解释：太阳病，发热怕冷，发热时间多，怕冷时间少的，应当用桂枝二越婢一湯治疗。如果脉象微弱，这是表示阳气衰微，就不可以再用汗法治疗了。本条叙述太阳病表未解而里有热的症候和治法。
注 “脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这是古文自注的笔法，应当在“宜桂枝二越婢一湯”后面。“无阳”指虽有表症而无阳脉。这是阳衰，与亡阳不同。
桂枝二越婢一汤方
桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八铢，炙 ；大枣四枚，攣 生姜一两三铢，切 石膏二十四铢，碎，绵裹
上七味，以水五升，煮麻黄一、二沸，去上沫，内诸药， 煮取二升，，去滓，溫服一升。本云当裁为越婢湯桂枝湯，合之饮一升，今合为一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。
注 “越婢汤”：《金匮要略》方：麻黃六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚 擘
本方由桂枝湯及越婢湯合成。其中桂枝湯取四分之一，越婢湯取八分之一。除桂麻以外，尚有石膏。从药物的主治来分析，则本条除有发热恶寒、热多寒少的表症外，还应当有烦渴的里热现象。
桂枝麻黄各半湯、桂枝二麻黄一湯、桂枝二越婢一湯三方，都是治疗桂枝症经日不愈，邪郁不解的方剂，都有微汗的作用，但桂枝二越婢一湯除表邪未解外，里热也较盛，这是表里两解的方法。
上述的解释对么？我认为值得商榷。翻遍【伤寒论】也找不着用桂枝汤治里热较盛的。27条我认为张仲景说的很明白，这是太阳病，和阳明病无关，并不存在内热。表热就是表热，太阳病三个字在那明摆着么，发热恶寒，热多寒少，明明指的就是在表。无阳说明表虚津液少，这里的阳并不是阳虚阳衰的概念，而是和46条的阳气重一个概念，是聚集于体表的津液，这是著名伤寒专家胡希恕的观点，我认为正确的。表的津液不足，是表虚，是桂枝汤的病机。不过桂枝汤是突出的汗出，这里突出的是发热，热多么。综合起来就是一个：表虚发热证。这个如果是用对举法来分析会看得更明白。我们来再看38条大青龙汤证：原文 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也。
大青龙汤方 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘
石膏如鸡子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，內诸药，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳，遂虛，恶风，烦躁不得眠也。
对照两方来看，一为桂枝汤合越婢汤，一为麻黄汤合越婢汤。桂枝汤为表虚而设，麻黄汤为表实而设。这是不争的共识。越婢汤为清热剂也甚明。如果我们客观的来看，就会发现27条为表虚发热而设；38条为表实发热而设，表虚量小，表实量大，对比起来其意甚明。根本不用作其它解释，什么太阳兼阳明，表里双热，我认为都是错的。仲景在撰写《伤寒论》里，开篇就叙述中风和伤寒证，其目的就是教我们用对举法掌握各证各方，论中这样的写法比比皆是，这里就不例举了。所以，学习《伤寒论》一定要用执柯伐柯的办法，一定要用仲景指给我们的对举方法，这样才能达到“寻余所集，思过半矣”。
5高效方组成的思路
高效方组成的思路 中医治病离不了方子，尽管方子成千上万，但病情是复杂的，虽说我们掌握了一些方子，然而还是不能够达到和满足临床上的需要。这是经常遇到的问题。怎么办？自古华山一条路，只有自己组方子了，但是怎么组？是自己闭门造车，苦思瞑想，还是临时拉郎配，按功效找几味药放在一起。这两种方法可以说效果肯定不好。那么有没有一种即省事又疗效高的办法呢?世上无难事，只要肯动脑，办法就在手中。先看两则医话再说。
已故名医何绍奇《读书析疑与临证得失》中的一段：近20年来，又涌现出一批新型的辛凉解表方，与前述金代、明代的辛凉方相近。如羌活板蓝根汤（羌活、板蓝根），羌活黄芩汤（羌活、黄芩），羌蒡蒲薄汤（羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷）等。这些方，无论解表、清热，两方面作用都很强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻不举”，如羌活一般用9-15克，板蓝根用15-30克。笔者治外感初起，证见恶寒、身痛，高热不退，口渴、咽痛，无汗或汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之金银花、连翘，差不多1-2剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告。自谓此方虽杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为“辛凉解表方”，亦无不可。盖辛者，辛以解表；凉者，凉以泄热也。
已故名医焦树德《运用三合汤、四合汤治疗胃脘痛》一文中的一段：在40多年的临床实践中，我常常使用“三合汤”与“四合汤”治疗久痛不愈，或用它药不效的胃痛顽症，每收良效。
一、三合汤组成：高良姜6～10克，制香附6—10克，百合30克，乌药9～12克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁3克。本方主治长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏、虚实寒热症状夹杂并见者，包括各种慢性胃炎，胃及十二指肠球部溃疡，胃粘膜脱垂，胃神经官能症，胃癌等所致的胃痛。本方是以良附丸、百合汤、丹参饮3个药方组合而成，故名“三合汤”。其中良附丸由高良姜、香附组成。主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛；百合汤由百合、乌药组成。主治诸气愤郁所的胃脘痛；丹参饮为丹参、檀香、砂仁3药组成。是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。
二、四合汤组成：即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6～10克，五灵脂9～12克），4个药方合用，故名四合汤。本方主治同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。
“三合汤”与“四合汤”为焦老祖传秘方。焦老云：“痛在心口窝，三合共四合”。三合汤由良附丸、百合汤、丹参饮3首方剂组，故名“三合汤”，善治虚实夹杂、气滞血瘀寒凝所致之胃痛日久不愈者。因其人患病日久，“久病必虚”，“久病多瘀”，又且“虚”，“瘀”皆能致郁，因而临证每见胃痛日久之人，多为气血同病，虚实相兼，故焦老以三合汤治之，切中肯綮，每多效验。四合汤是于三合汤中复加失笑散以增活血化瘀之效，以治血瘀胃痛者，则更为贴切。
看完这两则医话，聪明的青年学子，一定会明白我的意思了，响鼓不用重槌敲嘛。上述的两个方子是我临床上常用的，而且疗效都很高。通过上述两则医话，我们看到名医在组方时都是很聪明的，这就是把前人有效的方子集中起来，打歼灭战，组成新方，并把它变为自己的有效验方或秘方。对此我们无可指责，关键的是要学习这种方法，这种思路。这个办法是即简单又实用。对于临床经验不多的青年中医来说应该更为实用和易学。
临床上，我在感觉一个方子不能贴合病机时，需要组成新方时，经常用到这个方法，效果这是蛮灵的。比如我治疗丹毒的有效方子就是龙胆泻肝汤加五味消毒饮，治疗崩漏的验方就是，傅青主治老年血崩方，加山东名医张志远，治崩漏的地榆白头翁生贯众方，再加山东名医李凤翔的治崩漏的大量益母草方。几方合在一起组成我自己的秘方。实际上这方法并不新鲜，我们的医圣张仲景就常用，君不见柴胡桂枝汤么，大青龙汤么(实为越婢汤合麻黄汤)？上述两则医话我不是隨意选的，有的同志可能看出来了，其中包括了二个方面的意思。组新方时，一个是把两个或两个以上的效方组在一起，不作加减；一个是把几个方子中的主药提出来组在一块，如名中医何绍奇辛凉解表治外感的新方，集中火力，发挥作用。第三方面没有说，就是把一个名方中的主药加大药量也是常见的方法，诸位也不可忽视之。下面说一个我用这个方法治病的例子。
2005年的10月间，在康正诊所治一市教育局退休干部刘某，男，约65岁，找到我要求给治疗前列腺增生引起的尿无力，滴沥不尽。根据当时的辨证：肾阳不足兼有气虚无力。 出方：
生黄芪120g 生甘草30g 熟地45g 山萸肉30g 怀山药30g 茯苓12g 泽泻12g 丹皮10g 肉桂10g 附子10g 三付
水煎服。明眼人一看就知为八味肾气丸合王清任《医林改错》的黄芪甘草汤。金匮肾气丸温补肾阳，仲景书列五条：
一治“脚气上入少腹不仁”；
一治“虚劳腰痛、少腹拘急，小便不利”；
一治“短气有微饮，当从小便去之”；
一治“男子消渴，小便反多，饮一斗小便一斗”；
一治“妇人转胞，胞系了戾不得溺”。
纵观五条 ，原治少腹膀胱之疾居多，实为治前列腺增生之良方也。故选之。
再看黄芪甘草汤原文 ：治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效。
黄芪四两(生) 甘草八钱 水煎服。病重一日两付。
该方显然为气虚无力尿闭而设，故选之。两方合用颇合病机。本想这个方子应该迅速起效果，谁知三日后，该患者复诊说，有点效，但不明显。我认为是服药时间短，原方又续服十剂。又过了十来天，该患者再诊，说外甥打灯笼照舅(旧)，变化不大，但总体比没服药时强。我这人一生总喜欢对一些病追求速效，以取得病人信任，尤其是在坐堂行医时。所以，病人说变化不大，我思之良久，考虑需再加大力量，集中火力，争取速效，于是又添加一效方入内。即通关丸。
通关丸，又名滋肾丸、滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。由“黄柏（去皮、酒洗、焙）、知母（酒洗、焙干）各一两，肉桂五分”组成。“为细末，熟水为丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心白汤下，顿两足令药易下行故也。如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验”。后世医家多用本方治疗癃闭而口渴者，亦有用以治疗肾虚蒸热、脚膝无力、阳痿阴汗、冲脉上冲而喘者，大都围绕“肾”来发挥本方的用途。其实，通关丸既无补肾之功，亦乏清肾之力。其功不专在肾，而专于膀胱；与其说为治肾之专方，不如称其为理膀胱之专剂。
根据我以往的经验，该方在治疗小便不利方面，也有良好的效果。故而三方合用，再次试用，结果一炮打响，该患者服药后，反映效果显著，尿线变粗，尿路变畅，过去的尿频也大有改观。效不更方，又服一月余，基本治愈了前列腺增生。自此以后，我常以此方为主治疗老年性前列腺增生疾患，
医案辑录
中医实践与补遗-----医案辑录：1 口吐大量清水
2010年元月21日，初诊。任月琴，甘肃省天水人，42岁 。主症：平均每5分钟。就要吐一大口清水，非痰也。兼腰疼。舌淡苔薄白，脉关部浮滑，寸尺沉弱。二便正常 ，月经偏少，余无恙。在甘肃多处就医无效。专赴西安来我处就诊。脾主涎。辨证为：脾虚胃寒 寒饮上逆 兼有肾虚。
处方：制附子15克 干姜30克 苍白术各25克 茯苓30克 陈皮15克 生半夏25克【先煎】 太子参30克 甘草20克 仙灵脾30克 仙矛10克 巴戟天15克 杜仲15克 砂仁10克 焦三仙各6克 三付 水煎服。
按:附子理中汤+二陈汤+二仙汤
二诊：元月25日 口水减少，呕吐轻，腰痛痊愈。余证无变化。五苓散加减。
处方：茯苓30克 猪苓15克 泽泻45克 肉桂15克 白术45克 制附子10克 生半夏25克【先煎】 干姜25克 陈皮15克 太子参30克 砂仁10克 炙甘草10克
焦三仙各15克 五付 水煎服。
三诊：口水正常，痊愈。成药：附子理中丸善后。
医案辑录：2.全身常年疼痛不休
病人为一老年妇女，系我中学时同学丈母娘，七十余岁，患一怪病。全身不分白昼黑亱疼痛不休，从家乡看到宝鸡市，又从宝鸡看到北京，无人能治疗，最后来到西安找到我。
我接手后，刻诊：中等个子，微胖，红光满面，精力充沛，说话宏亮，舌微红，苔薄白，口微苦，脉弦滑有力，饮食二便正常。西医各种检查基本都正常，唯有全身疼痛一证近三十年不解。无风湿痹证一类病症。考虑可辨之证不多，除主症外仅有口苦脉弦，于是从少阳入手，身痛为表合太阳，于是我初用小柴胡汤合桂枝汤加大量鸡血藤，两解太少二阳兼活血通络。七剂无效。
二诊：因无证可辨，改用《医林改错》方“身疼逐瘀汤”合《医学衷中参西录》中“活络效灵丹”加减：
秦艽3g 川芎6g 桃仁9g 红花9g 甘草6g 羌活3g 没药6g 当归30g 五灵脂6g 香附3g 牛膝9g 地龙6g 苍术9g黄柏10g 丹参30g 乳香6g 七剂 水煎服 稍有小效。
三诊：因连服14剂无大效，医已感乏术，婉言谢绝，无奈老同学要求再治一次，硬着头皮再次出方：血府逐瘀汤加大量全虫、蜈蚣，乌蛇 七剂，仍然无效。故终止治疗，请其另求高明。
按：此症可辨之处不多，突出症状就一个，全身疼痛不休几十年，我使出浑身解术，未得有效缓解，深感遗憾，深恨学艺不精，以后又多次请教同行，仍不得其解和有效方子。今特此写出请诸位分析讨论，提出治法与方药，以赐教余也。另：此案在治疗过程中曾考虑用火神派附子乌头一类，但始终未敢用，原因在体质健壮，而且舌脉症均偏实偏热，不符病机，故弃用此法。
-----医案辑录：3.动则挥汗如雨
发一个今天上午才看的一病例，还没有结果，先讨论。2010年9月7日初诊。周某，男，34岁，慕名而来治杂证。口述：现在已进入秋季了，天已凉了，还是动则一身汗，一天要换二三次T恤衫，别人都说凉，他还要开电扇，一个劲的喊热。
刻诊：1.75米左右的个子，面略黑，声音宏亮，脉弦滑有力，舌红胖大白腻，饮食二便均正常。就是要求治疗出汗如雨一症。吃过屏风散一类中成药，无效。
这种病临床上很常见，大多数为中青年，除了出汗一症，余无它症。有的是头汗如蒸气，有的是全身出汗，大多数是动则汗出如雨，有的是吃饭时头汗如雨。症虽一样，治法用药不同。
我觉得这个病比较典型多见，故写出。此病人年轻体壮，别无它恙。从舌脉入手辨证为中焦湿热，逼汗外泄。处方：
龙胆草18g 车前子30g(包) 木通12g 黄芩15g 栀子15g 当归15g 生地25g 泽泻45g 柴胡12g 生甘草10g 草果6g(打) 苍术12g 淡竹叶18g
厚朴10g 滑石30g(包) 五付 水煎服。
各位分析讨论一下，下周看该病人复诊情况怎么样？有什么不同见解，或高招，或临床治过此类病请写出交流学习为盼。
中医实践与补遗-----医案辑录：4.失眠
2010年元月12日，初诊，郭XX 女 63岁。口述：已一周晚上不能入睡，完全要靠安定，不想长期服西药，听人说有副作用，要求中医治疗。
刻诊：舌红苔白腻，脉弦滑，有高血压冠心病，现突出症状是失眠，人心烦不安，饮食二便均正常。
辩证：痰火郁积 化火扰神。
处方：黄连温胆汤加减 黄连10g 竹茹15g 枳实15g
陈皮15g 清法半夏各60g 茯神30g 生甘草10g 生薏米45g 元参15g 亱交藤50g 生龙牡各30g 三付 水煎服。
要求：日服二次，下午晚饭前服1/3量，睡前1小时服2/3量，睡前用热水洗脚，不得喝咖啡饮茶及看情节曲折激烈之电视。对要求再三以叮咛。此点很重要，各位看客切莫轻视，不要开完方子，一送了之。
元月14日，二诊：遵嘱服药后，当晚即能不用安定入睡6小时之多。病人甚喜，告之，睡醒精神很好，不象安定睡起来头晕脑胀，要求继续服药。
刻诊：舌尖红苔白腻，脉浮滑，有点胸闷、心悸、咽干。效不更方，继续清热化痰安神去心火，兼护阴。
处方： 陈皮15g 清法半夏各60g 茯神30g 生甘草10g 竹茹15g 枳实15g 元参15g 黄连10g 生薏米45g 石斛30g 夜交藤50g 合欢皮30g 连翘15g (黄精30g 山楂15g 五味子15g为治失眠一验方，况又有伤阴之情出现。)
三付 水煎服 日两次，要求同前。
元月18日三诊：服上药睡眠已安稳，仍胸闷心悸，舌红苔已不厚腻，脉弦滑，但已不有力搏指了，饮食二便正常。
处方：上方加瓜萎45g 薤白20g
三付 水煎服。失眠，胸闷，心悸消失，痊愈。
按：此案主要是治失眠，我临床上治失眠，均在辨证的基础上加入大量的半夏取效。上案的处方中就可以看出，而且屡用屡效，大多数都能当晚入睡。用半夏治失眠并非是我的首创，但超量使用是我的体会。在用的过程中如出现伤阴的情况，因为半夏毕竟属于辛温燥热之品易伤阴，可以不必减量易药，加入具有滋阴安神的药即可，如百合、黄精，五味子之类。
半夏治失眠古巳有之，最早的可以追溯到《黄帝内经》上半夏秫米汤。现列有关资料供大家参考：
古人半夏治疗失眠 如治厥气客于脏腑，卫气不得入于阴而目不瞑，用秫米1升，半夏5合。以千里流水8升，扬之万遍，澄取5升煮之，徐炊令竭为1升半。去其滓，饮汁1小杯，每日3次。稍益，以知为度。方见《灵枢经》卷10半夏汤。后世习以上方治疗痰湿内阻，胃气失和所致的夜不得眠。治大病愈后，虚烦不得眠，腹中疼痛，懊侬，半夏（洗）3两，秫米1斗，茯苓4两。以千里流水l石，扬之万遍，澄取2斗半，合煮诸药得5升，分5服。方见《肘后备急方》卷2。明，徐树丕《识小录》中以半夏配百部治疗失眠。该书卷3载：“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑苏张濂水，名康忠，常（尝）治董尚书浔阳不眠，用百部一两，半夏一两，董即得美睡，酬之百金。”《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》云：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”
半夏治失眠的疗效与其用量有关。《吴鞠通医案》卷4载：“秀氏，23岁。产后不寐，脉弦，呛咳。与《灵枢》半夏汤。先用半夏一两不应，次服二两得熟寐，又减至一两仍不寐，又加至二两又得寐，于是竞用二两。服七八贴后，以《外台秘要》茯苓饮收功。”
现代人用半夏治疗失眠案：张学华[河南中医，2006，26(8)]临证40余年，认为半夏气味俱薄，能升能降。沉而降，阴中之阳也。辛厚苦轻，阳中之阴也。升则通阳，降则归阴，有祛邪散结，协调脏腑，交合阴阳之功。无论病在脏在腑，阴阳气血，虚证实证，均可收到定神安眠之效。王士福[新医药学杂志，1978，19 (9):17]治一失眠2年余患者，重用半夏60g配伍，连服10余剂，辄收佳效，无副作用发生。熊永厚【新中医，1983, (11)：22】用法半夏、薏苡仁各60g治疗4例失眠患者，各服药1-3剂，疗效满意，未见一人有副作用。葫学刚[中医杂志，1986，27 (10): 67]治一通宵不寐两月余的患者，辨为饮犯阳明，拟半夏秫米汤加味，重用半夏60g，服药3剂，得以安睡，体验到以半夏治不寐，不用大剂量则效果不显。马明和[中医杂志，2001，42 ：73-74]重用法半夏30--- 60g，治疗气郁痰结、胃气不和的30例失眠患者，取得了显著的效果。
中医实践与补遗-----医案辑录：5. 虚则挥汗如雨
前两天发了个《动则挥汗如雨》的医案，看到一个网友评论说应该用桂枝汤，认为是阴虚多汗。我认为，临床上对于汗出一证表现比较多且复杂，有虚有实，虚实夹杂，有阳明热盛汗出，有痰郁化火汗出，有阴虚汗出，有阳虚汗出，有血虚兼瘀汗出，等等，非简单的是自汗阳虚，盗汗阴虚，表虚桂枝症，临床久的人应该不会仅局限这么认识的。故今再发二则虚汗淋漓的病案已证之。
(案一).2009年9月2日，初诊：王XX，男，62岁，口述：最近晨练完，仍然是一身大汗，几乎都不敢活动，过去从来没有这现象，要求中医予以治疗。刻诊：自汗，舌淡苔白薄，脉浮大中空，有点疲惫，余无它证。凭脉辨证，气虚耳。阳浮于外，津液外泄，调和营卫，敛阴收汗。
处方：生黄芪60g 防风12g 白术15g 鹿含草30g 桂枝15g 白芍15g 生龙牡各45g 山萸肉60g 炙甘草10g生姜3片 大枣10个 五剂 水煎服。嘱咐晨练先减少运动量，适当喝些米粥自养。
一周后，复诊，告之，汗已少多，巳不感到乏力。效不更方，再续三付，痊愈。以补中益气丸善后。
按：此证亦可用桂枝加附子汤，因考虑到附子要先煎不便，经方价格太便宜，故未用。因我也不是不食人间烟火的神仙，乃一凡夫俗子，还要挣钱养家糊口，雷锋不能作，只能如此，还请谅之。
(案二).2010年8月19日，初诊，张X，女，44岁。一月前人工流产,导致月经至今未来，现症，动则虚汗淋漓，老想哭，控制不住，疲乏无力，不想吃饭，脉浮濡无力，舌暗苔薄白。辨证：人流伤了气血，未能复元，气阴两伤，兼有血瘀。
出方：当归补血汤合屏风散加甘麦大枣汤为主加减。
生黄芪60g 当归15g 鹿含草30g 防风6g 羌活6g 炒白术30g 山药50g 元参15g 炙甘草30g 浮小麦30g 大枣15个 鸡内金12g 鸡血藤15g 熟地45g 山萸肉45g生龙牡各30g 五付 水煎服。
嘱咐每剂的大枣一个不能少，此枣非为一般药方的引子，乃为一主药耳。
2010年8月26日二诊，易哭，多汗，好转，特别是想哭巳愈，乏困已好多了，要求继续治疗。脉已不濡细，略浮大，舌已不暗，偏淡，苔薄白，巳可以吃东西了，有香味了，二便正常。处方：生黄芪60g 鹿含草30g 防风6g 炒白术30g 羌活6g 山药50g 元参15g 炙甘草30g 浮小麦30g 大枣15个 鸡血藤15g 熟地50g 山萸肉45g 生龙牡各30g仙鹤草5Og 干姜l5g 菟丝子30g 七付 水煎服。
9月2日三诊，多汗、易哭、乏困完全好转。要求通经，处桃红四物汤十丹参十鸡血藤。三付，未再复诊。
按：此案病人亦是以虚汗淋漓求诊，在治疗过程中使用了大量的滋补药可以看出，有一点要说明，滋补的过程要时刻注意病人的胃口，能吃可用大量峻补，不能吃要小量慢补，不要着急。不是什么病，什么体质都可以大补而不顾。一定要因人因时因具体情况而立法处方。
中医实践与补遗-----医案辑录：6. 左足跟腱疼
2009年9月2日，李XX，男，69岁，左足跟腱痛一周，就诊：外观不红不肿，按着稍有疼痛，走路不便，一瘸一拐，已拍X光片未见跟骨增生，抹了几天红花油，不管用，又贴了好几种伤湿止痛膏药，也无济于事，医院又给开了些芬必得吃完仍是个疼。
刻诊：舌微红，苔薄白，脉沉滑，尺略显不足，有高血压病，轻微脑梗。余无它证。
处方：丹参30g 当归30g 威灵仙30g 石斛30g 怀牛膝30g 制乳没各10g 骨碎补30g 制附子15g(先煎)
山药30g 白芍45g 鸡血藤30g 炙甘草15g 五付 水煎服。
外用：蚕砂50g 五灵脂50g布包蒸热，熨敷患处，每次半小时。
一周后复诊，已不疼了。痊愈。
按：此证主要从局部阳虚寒凝血瘀着手，温阳活血兼补肾，用活络效灵丹合黄煌教授的四味健步汤再合芍药甘草汤加骨碎补健肾，怀山药主要是护胃，以防止活血药刺激胃粘膜引起不适。
