《孔伯华医集－中风篇》用药配伍特色

2009年08月04日 星期二 22:02

孔伯华(1884~1955)，为近代北京四大名医之一。他医技精湛，经验丰富，对临床各种疾患，尤其是中风病证，有自己独到的见解和突出的疗效，并自成一家。笔者研读与分析了《孔伯华医集·中风篇》的27例病案，总结了孔氏治疗中风的用药规律，认为熄风与疏风并进，清热与散热共举，化痰与芳宣、淡渗同用，构成了孔伯华先生在中风证，尤其是中风初、中期治疗中的组方配伍特色。
1　对中风病因的认识及其用药统计
对于中风证的病因，孔氏认为：“盖凡是中风，必先有痼疾潜伏于脏腑，或肝动热生，或气火相郁，或积食化痰，或瘀塞经络，或气虚上浮，此等伏邪害伤空窍，一遇外邪，触而即发，险象迭出，甚至无可挽回者，职是故耳”。而在前人的论述中，尤为推崇朱丹溪“火气痰郁”之说。基于上述认识，孔氏在治疗上既不骤施散风，防其正气愈虚而邪气愈固，更不妄加温补，慎其邪愈用而陷愈深，而以内外兼治、标本兼施为组方宗旨。
27例病案用药约涉及单味药130味，中成药10种。笔者根据药物功效归纳应用药物为：镇肝熄风药19味、清热药22味、化痰药l0味、通络药22味、疏风药7味、芳香化湿药3味、活血行气药l6味、和胃安神药7味、益气养血药5味、滋阴助阳药11味、淡渗利湿药7味，润肠通便药4味。其中用药次数超过所载病例半数以上的药物统计有：桑寄生22次、威灵仙l9次，知母18次、石膏l6扶，麻黄l6次、代赭石l6次、旋复花l6次、竹茹16次、石决明15次、桃仁l4次，杏仁l3次，莲子心l3次。此外根据中成药及其应用次数统计为：苏合香丸l9次、黛蛤散7次，牛黄清心丸6次、局方至室丹5次，大活络丹5次、紫雪丹3次、虎潜丸2次、再造丸2次，清宁片2次，礞石滚痰丸1次。
从上述药物的应用情况看来，孔氏对中风的治疗，既有芳香开窍、清热化痰，镇肝熄风，疏通经络等治标之计，又有补益脏腑气血阴阳治本之法。但是特别引人注目的是，孔氏方中屡用麻黄配伍石膏，并将其列在处方之首，及常施以苏合香丸。笔者认为，这些与众不同之处，在一定程度上反映或代表了他在中风治疗中的用药配伍特色。
2　麻黄配伍石膏的应用
麻黄配伍石膏，在孔氏的27例中风病案中应用l6次，是130味单味药应用的第四位。分析发现，其应用规律为：
①　多用于中风初、中期；
②　神志昏迷或有或无，或口眼 斜，音瘖不语，或半身不遂；
③　脉象或弦大而浮数，或滑大而数、寸关盛于尺脉，或浮而弦，或弦大有力、左寸关尤甚，或两脉弦大，或弦而滑教等。
有关麻黄配伍石膏应用于中风的记载，最早见于《金匮要略》引《古今录验方》，(又名古今录验续命汤)。后世医家在续命汤的基础上，又产生了大、小续命汤(《千金要方)。而续命诸方作为治疗中风的有名方剂，在唐宋以前得到一致肯定。自金、元以后，由于对中风的病因病理变化有了新的认识，因而对续命方之应用，也有了诸多的争议。‘但争论的重点，是如何更确当地运用问题，并没有讲这些方法就不可用”(丁光迪《中药的配伍应用，人民卫生出版社，1984年8月》。甚至连主火论之剂河问，主气虚论之李东垣、主痰论之朱丹溪，亦都分别在《保命集·中风门*、《医学发明·中风有三》，《丹溪心法·中风门*中载录了小续命汤并用于中风治疗，而且均未排除外来风邪在中风致病中的重要作用。但是，三者还是将外风与内风截然分开，将续命方之法列为外风所中的治疗范围。至于明·张介宾则更为明确地提出了非风论，并拟名“类风”，而完全把续命诸方摒除在中风治疗之外，认为本病“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。这一论点，一直影响至今。孔伯华先生从临床实际出发，在治疗上本前人治中风之旨，并大胆吸收前人治疗外风及内风方剂中的精髓，戗造性地将=者有机地结台起来，形成独到的治疗风格。他在治案中常常首选续命汤中麻黄与石膏这一行之有效的著名药对，既遵“火郁发之之原则，以清泄发散郁火，又用其疏散外邪之功，以疏解宣散外袭之风。在此基础上，选用清热豁痰，开窍通络之品，同时配伍或待风邪稍减时迅即加入镇盱熄风之药。如是应用，正合孔氏医案中内有火气痰郁潜伏、外遇风邪触发之中风证的病机。不仅如此，他在麻黄与石膏的用量上亦不同寻常，以麻黄0．09g~O．6E的微量，配伍9g~24g几十倍于麻黄的石膏，宣肺散邪而不助热，清泄里热又不留邪。而在用法上必先煎去洙，以缓麻黄发散之力。另外在应用过程中，密切注意服药后各种症状，尤其是脉象的变化，随时加减。如治疗牟男一例，案载。索患手指麻木，卒为风邪所中。陡然舌强，语痦，右手不用，足软无力，咳而痰壅，舌中苔垢，边缘赤，脉浮而弦，先予芳香辛凉开窍，以驱风邪。所处之方为麻黄0．45g、石膏24g(共先煎去沫)、天竺黄9g、蝉衣9g、广藿梗9g，桃仁6g、杏仁6桑寄生24g、竹茹18g、滑石粉9g(先煎)、莲子心6g’鲜菖蒲根12g、威灵仙9g。苏台香丸一粒(分化)。二剂。三诊时，患者“风邪已渐平熄，言语已恢复，第阴分本属不足，肝脾更是虚馁，足肢仍感困疲，不良于行，脉细弦。再依培气固本之法。更方为。生石决明30g(研先煎)、熟地黄9g(砂仁1．5g拌)、千百台15g、附片1．5g、淡苁蓉45g、龟板9桂枝尖2．1g、独活1．5g，全当归9g、桑寄生30g、伸筋草9臣茯苓1．5g，生黄芪30g’杜仲炭9g1鸡血藤15g、土炒杭芍6g，吉林清水人参6g(另煎兑入)。三剂。本案中，于发病初期，并见舌边红，脉浮等外风征象较明显时，则用麻黄配石膏，当服药后，风邪渐为平熄，脉细弦，虚象显露时，则及时裁减。由此可见，孔氏临证，精益求精，以保证疏风泻火而不伤正。
现代临床对于中风的治疗，绝少见有如此配伍用药的，特别是对麻黄的应用更是视之如虎。究其原因，笔者认为其一，可能因为现代对中风发病机制的认识偏重内风而忽略外风，尤其是没有充分认识内、外风相互为因的辩证关系。对此，明代《赤水玄珠》中早有明言：“自古论中风者，悉主于外感，而荆李诸子则主于内伤。夸详此病，盖因先伤于内，而后感于外，相兼成病者，但有标本轻重不同耳……故古人所论外感风邪者，未必不由本体虚弱、营卫失调所致，诸子所论火盛、气虚、湿痰者，绝无风邪外侵之所作”。孔氏不仅有与之大致相同的病因认识，更重要的是他为中风的治疗开辟了新径。其二，可能以西医理论套释中医，认为中风乃西医之脑血管意外，与外感中风有原则的区别。现代药理研究表明，麻黄有较强的发汗及升血压作用，因而断不可用于中风。与之相反，孔氏以中医辨证施治理论为指导，认证准确，谙熟药性，施治有方，诸多验案应用麻黄，不仅无害，而且成为治愈中风的前提或基础。
3　苏合香丸的应用
苏合香丸用治中风，历来多适用于证属阴闭者，即由寒湿痰浊上蒙清窍，闭阻气机，扰乱神明所致者。临床以卒然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面白唇清，痰涎壅盛，四肢不温，苔白脉沉滑为主症。
而孔氏用苏合香丸治疗中风则适于风火痰郁，蒙窍阻络者。应用指征为：
①　中风初、中期；
②　昏仆或有或无，或口眼 斜，舌强，音瘖不语，或半身不遂等，
③　舌苔垢腻、黑腻、白腻等，
④　脉象滑实而数，或滑大而数，或弦滑而数。
初看起来，前后应用似乎有相悖之处，但仔细分析一下，便可以看出，孔氏在苏台香丸的应用上，把握其芳香化浊开窍之旨，而扩大了应用范围。中风病证，虽有火郁在内，然而它却不同于单纯的热极生风之证，是火与风痰湿浊夹杂所致。孔氏治疗中风，见有痰涎壅盛，舌苔极垢或白腻，脉象弦滑等湿浊痰蓄征象，则多以苏台香丸治之。使痰浊得芳香而化，从而热无所依，风无所附，诸证易除。这与湿温病之湿浊不去，热便难清有相似的机理。如前人治疗湿温神昏之证，一般不用紫雪丹、至宝丹，而是多用甘露消毒丹，甚至神犀丹。二方均在清温中结合菖蒲，藿香，豆卷等芳香化浊、宜透开窍之品，处处重视湿浊。当代已故名医秦伯未根据自己的临床经验，曾明确指出：“治疗湿温病，无论任何时期，尤其在初、中两期，应注重化湿。从孔氏用药中可以看出，他对中风的治疗与上述治湿温的基本脉络是一致的，略有不同的是他在清热化痰的同时，选用了芳香化浊开窍更为迅速有效的苏台香丸。笔者认为，这与中风发病急、变化快、病情重的特点是符台的。纵观孔氏27例病案中，用苏台香丸者达l9次之多，居所有药物应用次数的第二位，可见他对苏台香丸的重视，同时也反映了他在中风的治疗中时时刻刻不忘祛除痰浊逮一关键因素。另外，在病案中亦可以看到，患者服药后，痰热之象减轻，喁僻、舌蹇好转，尤其是垢腻粘滞难退之舌苔很快消减。对此，明代吴昆《医方考也有论证，其日：“病人中风，喉中痰塞，水饮难通……世人用此方于初中之时，每每取效。
如上所述，麻黄配伍石膏和苏台香丸，在孔氏中风诸病治案中分别发挥着内清外透和化痰开窍的重要作用。除此之外，二者与方中其它药物配伍，又能产生更为全面的综合效用。如麻黄、石膏与金银花、连翘、钩藤、白蒺藜，以及知母、龙胆草、黄柏、莲子心、羚羊角、犀角等药配伍，可以加强麻、石二药的内清外透作用，与石决明、代赭石、珍珠母、磁石、龙骨、牡蛎，地龙、天麻等药同用，可使内风平熄、外风疏散。以上均以内外兼施，上下共治为法。在此基础上，又通过麻黄与防风、羌活、辛夷、蝉衣、菊花、桑叶等配伍，使邪从表而散，与芦根、茅根、滑石、木通、车前子、茯苓等配伍，使邪从小便而出，与杏仁、桃仁、火麻仁、部李仁、莱菔子、淡苁蓉等同用，又使邪从大便走泄。如此融“扦、下、利”三法于中风的治疗当中，使邪无处藏身。在应用苏合香丸时，煎服方中也常常同时配伍以菖蒲、藿香、荷叶以及杏仁，半夏、滑石、术通等芳化、宣透、淡渗之品，使湿热痰浊得以上下、内外分消。通过以上配伍，既可迅速去脒致病之因，又能及时宣通三焦，使周身气血条达，从而提高疗效，缩短病程。正如孔氏所言：。运用得宜，不唯转危为安，且能速复轻健。”总之，纵观孔氏中风病案，其对于中风，尤其是中风初、中期的用药配伍是颇具匠心的，足资吾辈借鉴。