前次给你寄去了处方,回信说,你祖父的前列腺肿大所引起的尿闭,服药后小便已能解出了,我很高兴。你说曾过一些处方,如八正散、五苓散之类,但都效果不好,为何这次能见效？希望再讲一些关于“癃闭”的治疗问题。上次因为急于给你寄处方没有细说,今天就和你谈谈。还是先从前列腺肿大谈起。前列腺肿大乃是前列腺增生、炎症的原故。肿大的前列腺可阻塞或基本阻塞尿道,因而它主要的表现是排尿困难,尿频尿急,严重的可以尿潴留,颇符合中医的“癃闭”证。当然,癃闭证还可见于西医诊断的其它疾病。癃闭是指排尿困难,甚至小便闭塞不通的一种疾病。历代医家有将小便不通,点滴而短少,病势较缓的叫“癃”。小使不通,欲解又解不出,病势较急的称做“闭'。但一般都合称“癃闭”。你刚临证不久,癃闭在基层可能遇到的少一些。你祖父的病,小便已七八天解不出来了(你知道按西医一般指标来说,24小时小便如果少于400毫升叫少尿,少于100毫升叫尿闭),你说他每天一共滴沥小便不超过50毫升左右,而面色苍白,脸浮,下肢微肿,怕冷,四肢凉,大便有近十天未解了,舌质淡胖,苔白膩滑,脉沉细微。一个七十多岁的老人,从以上一派见症来看,当属肾阳不足,命门火衰。《内经》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。今命门火不足,膀胱虚冷,不能蒸腾气化,故小便不通。至于为什么处方中用当归、肉苁蓉、枳实、半夏、肉桂,又用制硫黄5克(冲服),这主要是温肾阳滋阴液,增气化通二便的方法。苁蓉、肉桂、硫磺;当归、苁蓉润肠通便;枳实理气;半夏化浊。共湊清升浊降,气化水行之效。《景岳全书》癃闭篇所说:“大小便俱不通者,必先通其大便,则小便自通矣。此证大便不通非为热结便秘,故不用寒下,而用温润通阳。你说,这个处方效果好,大便一通,小便就来了,就是这个道理。用中医药治疗前列腺增生引起的尿闭,也就是“癃闭证”,近年来各地都有很多经验报道。《上海中医药杂志》1981年10期上,上海第一人民医院叶朗清氏等报告。他们治疗10例前列腺增生引起的尿潴留,平均年龄69.9岁,病史均为尿闭反复发作,平均病程8.5。十个人用中药平均治疗35.5天,不加用西药。结果:除2例长期留置导尿管者外,其余8例都有不同程度好转,叶氏在治疗中分为四型,即中气不足、气阴两虚,阴虚挟湿、湿热下注,分别用补中益气汤、补中益气合增液汤、增液汤合八正散,以及八正散加减等方剂。值得注意的是每型方剂加减中,都加用了夏枯草、海藻、昆布以散结软坚,这主要是针对肿大的前列腺,此外,还常选用萆薢、木通、冬葵子以清利湿热。对我们很有启发。前人有关癃闭的论述,在病因病机方面说得比较简明扼要的,要算明代《景岳全书》了。该书癃闭篇说：“有因火邪结聚小肠膀胱者,此水泉干涸而气门热闭不通也;有因热居肝肾者,则或以敗精,或以槁血,阻塞水道而不通也;有因真阳下竭,元海无根,气虚不化而闭的;有因肝强气逆,移碍膀胱,气实而闭的'。在治疗原则上,张氏接着说:“火在下焦而膀胱热闭不通者,可以利之;肝肾实火不清者可去其火,水必自通;肝强气逆,壅闭不通者,可破气行气”。气虚证,“气既不能化,而欲强为通,果能行乎?阴中巳无阳而再用苦寒之剂,能无甚乎?”由此可知,属肾阳虚的癃闭,用苦寒“强通”是禁忌的。因此,前次你给祖父处方(用八正散等苦寒之品)当然就不见效了。张氏指出:“今人一见此,但知利水…而不辨其所致之本,无怪其多不治也。”老年前列腺肿大所引起的癃闭证,除前面说的属虚的中气不足、肾阳虚衰、肾阴亏耗;属实证的膀胱湿热、肝郁气滞外,还有肺热壅盛、膀胱瘀阻等。老年人前列腺肿大而小便滑滴不通或点滴不爽,同时伴有咳嗽、咽干、烦渴欲饮。呼吸短促、苔薄黄,脉细数等肺热壅盛为主的见症。《证治汇补》癃闭篇说：“身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅,故小便不通,由肺气不能宣布者居多,宜清金降气为主,并参他症治之,”药用黄芩、桑白皮、麦门冬、山栀子配合车前子、茯苓、木通等清肺热、通利水道之品。有的前列腺肿大并有前列腺慢性炎症。常见血尿、少腹胀急、阵发掣痛、舌质紫暗瘀斑,继则尿闭不通,此种类型的癃闭当属膀胱瘀阻证。治当活血通瘀,其流自开。《医宗必读》说:“血瘀小便闭者,牛膝、桃仁为要药。我常用《医林改错》血府逐瘀汤或少府逐瘀汤等加减,获得一定的疗效。辨证准确,才能提高疗效,而辨病与辨证相结合,也是提高疗效的重要途径之一。如对前列腺肿大所引起的癃闭则“前列腺的肿大”应给予足够的注意。有时西医可手术摘除前列腺,以解除尿路的阻塞。在中药就宜用软坚、化痰、通瘀之品。可在辨证的基础上,选夏枯草、穿山甲、莪朮、三棱、桃仁、红花、牛膝,海藻、昆布、南星等2~3味灵活运用,往往能促进局部的改善,以利癃闭证的缓解。癃闭的治疗,还可用针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴。体虚可灸气海、关元。或配合推拿按摩治疗。验方中,用食盐适量炒热布包熨脐腹部,能凑气血温通、溲下之功。以上所谈仅限于前列腺肿大所造成的尿闭、尿潴留的癃闭证,但癃闭,还包括了现代医学中各种原因所引起的尿潴留及无尿症,如神经性尿闭,膀胱括約肌痉挛,尿路结石,尿路肿瘤,尿路损伤,尿道狭窄,老年人的前列腺增生,脊髓炎和尿毒症等而出现的尿潴留及无尿症等等。不过这些病仍可以参考癃闭的辨证施治大法,随症治之。
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