药证新探之十九—黄芪
黄芪治疗的“汗出而肿”超出了《神农本草经》的范畴。从临床应用来看，黄芪治疗的水肿多见于肾病综合征的低蛋白水肿。这种水肿是由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压低下，水分外漏于组织间隙所致。往往表现为凹陷性，压之如泥不容易回复。和麻黄治疗的水肿有明显的区别。黄芪治疗此种水肿的机理可能为以下两个方面：一条途径是“截流”，即控制蛋白尿，减少机体蛋白质丢失。其作用可能是修复肾小球基底膜。这条途径的前提是肾小球基底膜损伤的程度必须在可以修复的范围。如果属于不可逆性，黄芪也同样鞭长莫及。
另一条途径是“开源”，即促进肝脏对白蛋白的合成，从而提升血浆白蛋白浓度，纠正低蛋白血症。恢复血浆胶体渗透压，把血管外多余水分“吸入”血管内，再由肾脏排出，最终达到消肿目的。这条途径的前提是肝功能必须正常，如果肝功能障碍或完全丧失，如肝硬化失代偿阶段，即使用大剂量黄芪恐怕也合成不出白蛋白。传说当年陆仲安用大剂量黄芪治疗胡适的糖尿病肾病水肿，收到满意疗效，后来又用大剂量黄芪治疗孙中山肝腹水却失败遭谤。前者是通过促进肝脏合成白蛋白，使白蛋白“生产”超过“丢失”，从而维持血浆白蛋白在一定浓度而实现消肿。后者肝脏已经丧失了合成蛋白的能力，任凭人为地提供多少原料也无法让“坏机器”多出“产品”，相反，门静脉高压使得消化道淤血，服用大剂量黄芪反倒加重胃肠负担而造成不适。此时的消肿治疗应该补充外源性白蛋白。倘若陆仲安早知道其中道道，恐怕是不会这么干的。
张仲景药证"讲义--黄芪
黄 芪
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黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根，以根条粗长，皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多味褐黄色、浅黄色、淡黄白色，然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。
黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查，有139位名中医认为黄芪最临床擅长应用的药物之一，列居第一位。
药证
黄芪主治汗出而肿肌无力。
所谓汗出，以自汗为多见，即在未服用发汗药，也未剧烈运动，气温室温均属正常的情况下，出汗量较多，并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状，这个症状群，中医概括为“气虚自汗”。
所谓肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有浮肿，而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿，但肌肉松软，体型肥胖，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。
肌无力，源于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤中关于“尊荣人”的提法，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的配方，血痹的临床表现是身体不仁，即麻木无力。同时，张仲景发现血痹是“尊荣人”易得的疾病，原文说“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。这里所说的骨弱，并不是说其有软骨病，而是指肌肉没有力，肌肤盛，则表示这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动，赘肉较多。这种体胖而肌肉松软无力，可以认为是黄芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饥，但依然肌肉松软无力者，用黄芪最为有效。
张仲景所谓的“尊荣人”，就是一种适合用黄芪及其配方治疗的体质类型，我们将其称之为“黄芪体质”，其外观特征如下：
① 体虚胖或中等，肌肉必是松软不坚紧，决不会是壮实或形体消瘦者。
② 头汗易汗多汗必见，两目乏神多见。
③ 腹诊所得，腹围大于或等于胸围，身材呈梨形或呈向心性肥胖，肋隔角较宽多见，必是皮下脂肪丰厚，腹软，腹力弱，按之抵抗力弱者。小腿诊见：小腿肌肉松软但皮下脂肪丰厚，踝关节处的水肿多见，如是冬天穿有袜子，可见有明显的凹陷的紧抠痕迹。
④ 头大脸阔，脸色或白或黄或黑不定，但必是缺乏光泽，少有红光和肤色润泽者，唇色暗淡，脸部肌肉较松驰，尤以上眼睑肌松驰下坠最为多见和最先出现。炎炎夏日来就诊的患者还多见有额头的滴滴汗珠，甚则头发都湿漉漉的。
⑤ 舌质以胖、大、软、淡、嫩、湿润、边有齿印、津液饱满为特征。舌苔的有无、厚薄、色泽不定。
这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。
单味应用
一、以浮肿为特征的疾病.
二、体型黄胖、肌肉松软、浮肿，黄芪能增强体质，改善症状
三、 出汗、恶风、浮肿为特征的疾病.
四、 伴有自汗、对寒冷过敏为特征的呼吸道疾病.
注意点
1、黄芪应当注意患者的体型.
2、能食而无力是黄芪证的特点之一。
3、黄芪须多服久服方能见效。
4、黄芪剂量段.
5、黄芪的副反应.
常用配方
一、黄芪桂枝五物汤
组成用法
黄芪10~15g、桂枝10~15g、芍药10~15g、生姜20~30g、大枣12枚。水煎服，每日3次。
方证
1． 肢体无力沉重，活动不灵，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎缩；
2． 浮肿，自汗，恶风；
3． 舌质暗淡或淡红。
应用
1． 以肢体麻木不仁、感觉减退或异常感觉为主证的疾病。
2． 以肢体疼痛、无力、僵硬、阵挛、运动障碍及肌肉萎缩为特征的疾病。
3． 产后.
4． 其他.
经验参考
1、 黄芪桂枝五物汤原主治尊荣人的“血痹”病，痹者，痛麻闷也。
2、 本方中生姜的作用不可忽视.
二、防己黄芪汤
组成用法
黄芪15~30g、 防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大枣12枚。水煎服，每日二次。
方证
1． 浮肿，以下肢为甚，恶风多汗，尿量减少；
2． 关节痛，特别是膝关节肿痛，肌肉痛。
应用
1． 以浮肿为主要表现时可用本方.
2． 以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时可见到本方证。
3． 一些代谢性疾病也有应用本方的机会。
4． 其他.
经验参考
1、 本方证以中老年人多见。
2、 关于本方的剂量.
3、 本方常加味或合方.
4、 方中防己.
三、玉屏风散
组成用法
黄芪20克，防风10克、白术20克。也可配姜3片、枣10枚入煎。
方证
1、 自汗、恶风、易打喷嚏，易鼻塞，头痛或身体痛；
2、 浮肿或易浮肿，大便不成形；
应用
1、 气虚自汗。
2、 慢性肾病.
3、 过敏性鼻炎、花粉症、哮喘等.
4、 皮肤搔痒、皲裂见浮肿者。
经验参考
1、本方证与黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤的区别。
2、本方中三味药的用量比例是可变的.
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