1 血管再通与再灌注的概念
不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。血管再通是闭塞的血管重新开放，恢复血液供应。再灌注是处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。闭塞血管可以自发性再通，有研究显示20％～30％的急性脑梗死病例可以出现；也可以是经干预而取得。血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局，这是溶栓治疗的基础。然而机体的反应要复杂得多，大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注，其原因包括：
（1）多发性的微栓塞；
（2）“无复流”现象导致的微循环障碍。
太晚的血管再通可能错过时间窗，对于缺血坏死的脑组织无济于事，甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿，引起出血性转化；近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。侧支循环对于再灌注具有重要意义。如果侧支循环良好，即使未发生血管再通或者部分再通，脑组织也能免于缺血坏死。尽管如此，缺血性卒中治疗的中心环节仍然是尽早恢复血液循环，尽量减少缺血所致的神经细胞病变程度及范围。对53个研究共计2066例病人的荟萃分析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降低显着相关，为血管再通治疗提供了有力的支持证据。
2 血管再通及再灌注的分级
不同的临床试验对于血管再通与再灌注评价方法有相当大的差异。依照卒中治疗学术工业圆桌会议（STAIR）共识专家组的推荐，用于判断结局的方法应该对于（1）再通；（2）前向再灌注；（3）侧支灌注等三方面做出明确区分（Stroke. 2009;40:2594.）。尽管目前有多种影像技术可供进行血管再通及血流再灌注分级，但仍缺乏一套统一的方法。
目前已经有多种分级方法，最常采用的是TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）分级。TIMI最早应用于急性心肌梗死溶栓治疗冠状动脉造影的血流评价，用于判断脑血管再通存在一定局限。原始的TIMI分级测量灌注而非血管再通，判断对比剂充盈冠脉血管床及其清除状况。并且，脑供血动脉比冠脉系统复杂得多，不同分支之间存在复杂的侧支连接。TIMI分级对于近段血管再通后远端血管床的栓塞情况未能给予足够的判断。如MCA M1段闭塞病例，若M1段完全再通，但M3段有小的残存栓子，一些研究评分为TIMI 2级，而另一些为TIMI 3级。又如M1段远端未能再通，但近段血栓减少，豆纹动脉供血恢复，这种情况在不同的研究者可能评为TIMI 1级，也可能为TIMI 2级。Soares等近期的一项述评中指出9个提交给FDA的临床研究使用了7种不同版本的TIMI分级。
为了克服目前的混乱状况，STAIR推荐在报告血管造影结局时应对以下三方面作出明确定义：（1）靶动脉开通状况；（2）远端血管充盈状况；（3）毛细血管期灌注状况。靶动脉再通分级可以采用AOL分级（Arterial Occlusive Lesion Scale），靶血管床充盈分级可以采用TICI分级（Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale），毛细血管期灌注状况通常采用MRI灌注显像和CT灌注，血管造影评价分级尚在发展阶段。
3 血管再通及再灌注策略
自1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS） rtPA静脉溶栓试验发表以来，急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代。近几年新的技术与方法层出不穷，令人目不暇接，其理论基础在于尽早恢复缺血组织的灌注，减少组织损伤，改善临床结局。按照灌注恢复的途径，再灌注策略可以分为3类：1）血管再通或前向性再灌注，2）全脑再灌注（血流增强或经动脉逆行灌注），3）经静脉逆行灌注（血流反转）。目前已有或正在研究中的再灌注治疗手段。
4 血管再通及再灌注治疗现状
4.1 静脉溶栓
1995年NINDS rt-PA卒中研究为急性缺血性脑卒中发病3小时内静脉tPA溶栓治疗奠定了证据基础，一扫神经科医生面对急性卒中无能为力之阴霾，开创了急性脑卒中治疗的新纪元，世界各国很快将静脉溶栓写进各自的卒中指南以指导临床实践。其后多个大规模临床试验证实3小时内溶栓治疗的有效性和安全性。不过由于严格的3小时时间窗限制，能够从此项治疗获益的患者不到3％，国内的溶栓率更为低下。2004年Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3～4.5小时的患者亦可能从静脉溶栓获益。
2008年公布的欧洲合作组急性脑卒中研究III（ECASS III）是脑卒中静脉溶栓治疗的又一大里程碑式的研究，将溶栓时间扩展到4.5小时。其结果迅速被欧洲及美国卒中指南所采纳，为不能在3小时时间窗内接受治疗的患者提供了新的机会。其主要入选标准为：发病在3～4.5小时之间的急性缺血性卒中，年龄在18～80岁之间；主要排除标准：NIHSS＞25 或者CT提示梗死灶超过MCA区1/3，或者糖尿病伴卒中病史，或者3月内发生过卒中，抗凝治疗患者；其他与NINDS研究类似。发现溶栓治疗预后良好病人增加 7.2％，校正后为1.42（ 1.02～1.98），死亡率无显着差异（7.7％ versus 8.4％），症状性出血风险增加 （2.4％ vs 0.2％）。ECASS III试验扩大了溶栓治疗时间窗，同时其结果也表明溶栓治疗效果是时间依赖性的，为求得最大获益，仍应尽早给予患者治疗。
所有大规模静脉溶栓随机试验都以临床结局为研究终点，没有评价血管闭塞和再通状态。当代无创性影像技术的发展使得超早期判断血管状况成为可能，而且病人无需重复进行有创的血管造影。MRA相对容易解释，并且弥散和灌注成像可以用于综合判断组织状况，因此尤为重要。在近期的一些临床试验中（如DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE等），除血管再通外，更强调采用MRI弥散-灌注失匹配测定再灌注作为临床结局的重要指标。对于溶栓后4～8小时测定再灌注情况，其定义为平均达峰时间（MTT）减少超过30％，或者MRA显示TIMI评分增加超过2分，发现早期再灌注同临床结局良好正相关。
荟萃分析显示急性缺血性卒中自发性再通率为24.1％，静脉溶栓为46.2％。影响再通的因素包括：血栓的位置和大小、血栓形成时间与组成。溶栓治疗后早期再通可能带来某些病例戏剧性的临床改善，但并不是所有病人都能如此，其他一些人可能出现延迟恢复，其原因可能为脑组织的缺血性顿抑。
4.2 动脉溶栓
同静脉溶栓相比，动脉溶栓有几方面的优势：局部溶栓药物浓度更高；可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药；减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症；同时导丝导管操作有一定的碎栓作用；更重要的是动脉溶栓时间窗超过静脉，从而使更多病人能够采用。研究表明在颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉闭塞，动脉溶栓比静脉溶栓再通率更高。其不足之处在于对于设备和人员的要求高，启动时间延迟，本身也存在风险，并且费用昂贵。目前对于动脉溶栓证据尚有限。仅有一项随机试验研究动脉溶栓（Prolyse in acute cerebral thromboembolism，PROACT II），显示MCA闭塞后6小时内开始动脉溶栓有显着的获益。同对照组比较，再通率更高（66％ vs 18％， P ＜ 0.001）；尽管出血率更高（10％ vs. 2％），溶栓组预后良好者明显更多（40％ vs. 25％， P＝ 0.04）。有多个病例系列报告了类似的安全性和疗效。因此，对于大血管闭塞病例，估计静脉溶栓难于取得再通，可以考虑进行动脉溶栓。不过，动脉溶栓的获益可能被时间延迟而抵消，有研究者提出静脉-动脉联合溶栓，将两者的优势进行结合。在IMS（interventional management of stroke）研究中，NIHSS评分超过10分者，最先给予0.6mg/Kg rtPA进行静脉溶栓，然后进行动脉溶栓（rtPA最大量为22mg）。部分或完全再通率联合溶栓组64％。同静脉溶栓病例的历史对照相比，联合溶栓有轻度的改善临床结局趋势。而在近期的荟萃分析中，联合动静脉溶栓同单独动脉溶栓相比再通率无显着差异（67.5％ vs. 56/83; P ＜0.45） 。IMS-2在IMS基础上采用动脉内超声灌注系统（EKOS），其微导管头端带有2mm的压电超声元件，可以产生局部的超声震荡，增强溶栓效果。在IMS-2中，总入选81例病人，33名患者使用超声微导管，19例使用标准的微导管）。超声导管组再通率为73％，而IMS-1中标准微导管组再通率为56％。若以mRS 0或1分为主要终点，IMS-2与NINDS研究的历史对照无明显差异，不过，比较Barthel指数以及Global Outcome Test，IMS-2治疗组明显优于对照。IMS-3现正在进行，用于研究不同机械方法（如EKOS超声导管和Merci取栓）联合静脉的效果及安全性。
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