| 直肠型便秘的分类 不确定的分类 一、孤立性溃疡综合症 二、盆底痉挛综合症 三、耻骨直直肠型便秘手术视频直肠型便秘手术视频肠肌综合症 四、会阴下降综合症 五、盆底松弛综合症 直肠瓣变异与哪些直肠型便秘的分类有关？ 除了：内括约肌失驰缓症、先天性肛门狭窄。 所有的分类均与直肠瓣的先天变异有关。 一、直肠瓣过宽、间距过密、个数较多 先天性直肠瓣过宽，间距过密，个数较多。直肠瓣其生理作用是人直立后为防止大便下行过快，而逐渐进化而形成的由直肠环形肌局部增生形成的皱襞，一般呈现新月形，个数一般3个但我们在临床上观察的瓣膜有占据半个肠腔还有呈环状瓣膜，个数最多我们观察到7-8个，由于直肠瓣的变异可导致直肠相对内径狭窄，排出阻力增大，大便经常崁顿在瓣膜上方，最宽的瓣膜我们见到有2.5CM，占据了大半个肠腔，施行电切术或挂线疗法后排便恢复正常。 二、直肠粘膜脱垂 是出口梗阻便秘中最常见的一种，其发病年龄并非完全是年龄的关系，我们最小的病人4岁亦表现为明显的粘膜脱垂，与直肠任何原因的狭窄有关，特别是直肠瓣的变异有关，由于直肠相对内径的狭小，排出道阻力增加，对直肠粘膜的磨擦力也增加，在过度用力排便的前提下，形成粘膜与直肠肌层分离，在直肠和肛管颈部形成皱折或堆积，大便可堆积于上，排便呈挤牙膏状，有时甚至形成粪崁塞。 三、直肠折曲 较少见，见于直肠中段，直肠与骶骨间发生分离，其原因系直肠瓣过宽，大便在直肠中不能形成轴流，而只能形成偏流，由于力学的因素，使直肠从骶骨上发生分离，形成折曲，在切开瓣膜（挂线）行经直肠骶直间粘连术，术后折曲消失。 四、直肠内套叠 多由直肠段环形瓣形成的狭窄造成，在直肠上段形成环形套叠，多伴有乙状结肠冗长，轻者可采用悬挂硬化萎缩疗法，尤其在瓣摸上方行硬化剂注射，使瓣膜形成漏斗状，以利大便下行，重者伴有乙状结肠冗长者可行部份结肠切除术。 五、直肠囊袋形成 直肠瓣过宽造成，大便不能形成轴流，在直肠瓣上方侧壁形成囊袋，大便在束袋中兜一下后再返折回直肠，我们见到的囊袋最深达3CM，病人最后形成直肠完全脱垂，轻症患者行瓣膜切开术后解决，重度患者可在束袋下方行部份肠切除、肠吻合. 六、直肠前突 大部份学者认为女性直肠前壁薄弱是直肠前突的病因。而我们认为直肠前壁的薄弱是女性生理解剖的特点，便秘的形成是由于直肠下段相对狭窄如直肠瓣过宽，直肠粘膜脱垂，内括约肌失驰缓，肛管狭窄等诸多因素导致排出道障碍，由于直肠后壁有骶尾部骨性或韧带等支撑，大便只能向前方薄弱处形成冲击，男性直肠前壁组织亦较致密，只有女性直肠阴道隔较薄弱，形成直肠前突，故我们认为直肠前突是女性出口梗阻的特有X线症象、治疗，以疏通排出道为主，即解决直肠粘膜脱垂，直肠瓣过宽，内括约肌失驰缓，肛管狭窄后直肠前突减轻甚至消失，便秘症状缓解 七、骶直分离 即骶骨与直肠发生分离，直肠正常应当与骶尾曲线呈平行曲线，若乙状结肠冗长，直肠上段套叠，直肠上段瓣膜过宽或环瓣形成，排除阻力较大，在过度用力排便时可使直肠与骶骨间疏松组织发生撕脱，骶直间失去平行曲线，产生骶直分离。治疗上若轻度的可采用经直肠骶直间硬化剂注射粘连术，重者若伴有乙状冗长可行乙状结肠切除并术中游离直肠上段造成粗糙面并将吻合后的直肠固定于骶岬上。 八、内括约肌失驰缓症 内括约肌失驰缓症多见于患者具有先天性肛管段延长，最长的达6cm，如若有粘膜脱垂患者排便如挤面条，手术中若手扩不能拉开可行内括约肌切断术但也要一并处理直肠粘膜脱垂、直肠瓣过宽，以免术后复发。影像学检查可能只能看见粘膜脱垂，肛管测压及球囊逼出试验可能有助，最重要的检查为肛门指诊。 九、先天性肛门狭窄 先天性肛门狭窄无需赘述 不确定的分类 一、孤立性溃疡综合症 直肠粘膜脱垂较重时，由于干硬大便挤压，可造成粘膜缺血，缺氧而出现浅表溃疡，它只是重度粘膜脱垂的一个表现，不具有病因的特点。其治疗以治疗直肠粘膜脱垂为主，一般先应以药物灌肠溃疡消失后再行手术治疗。 二、盆底痉挛综合症与 耻骨直肠肌综合症 在进行X线排粪造影时有时会遇上患者无论怎样用力不能排出钡剂，平时大便亦非常用力，稍有干燥便不能排出。在这种情况下我们一般先用肛管导钡，然后再行拍摄，同样发现有直肠粘膜脱垂等征象，肛门指诊通常发现这类患者肛管段延长，张力较大，可球囊逼出试验不易排出。我们考虑用盆底肌痉挛来解释这种现象有些迁强，我们还是考虑是由于先天盆底括约肌肥厚，肛管段先天性延长所致，这些患者稍有粘膜脱垂便可引起阻塞，在治疗上我们通过适度括肛，内括约肌切断术，悬挂硬化萎缩疗法，直肠瓣挂线疗法等进行个体化治疗全部治愈了这类患者，实际上“盆底痉挛综合症”与“耻骨直肠肌综合症”“内括约肌失驰缓症”，三者之间在诊断上无特异性，治疗上以减少肛管张力，扩大直肠有效内径，是完全可以痊愈的。 三、会阴下降综合症与 盆底松驰综合症 将会阴下降、盆底松驰列为综合症无特殊的临床意义,出口梗阻便秘任何类形均可能形成盆底肌的过度疲劳,过度拉伸,它只是疾病的一个结果而不具有病因的任何特症。在处理了各类出口梗阻后加强提肛锻练不需特殊处理。 结论 直肠有效内径的狭窄是形成直肠出口梗阻便秘的主要原因，而有效内径的的狭窄是由于直肠瓣膜先天发育的变异造成的，临床发现直肠瓣宽、个数较多、间距过密甚至直肠环瓣。这是直肠型便秘是主要的初始原因，另外的原因还有先天肛门狭窄，先天性肛管段延长，内括约肌失弛缓等。由于直肠内径的狭窄可形成较大的排出道阻力及对侧方肠粘膜的磨擦力，可继发直肠粘膜脱垂、直肠前突、直肠囊袋形成、直肠折曲、直肠套迭、骶直分离，甚至直肠全层脱垂。 治疗 胸膝位直肠瓣缝扎术。 胸膝位悬挂硬化萎缩疗法。 经直肠骶直间硬化剂注射。 适度扩肛 |
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