喘证，以呼吸困难为主要特征，轻者呼吸迫促而长，重者鼻煽抬肩，不能平卧，甚至出现唇紫肢冷汗出等喘脱危象。古代医者向有“内科不治喘”的共识，足见此病的顽固难治。
清代著名医家叶天士在《临证指南医案》（以下简称《医案》）中创造性地提出了“在肺为实，在肾为虚”的治喘之要，提纲挈领地指明了肺肾两脏为喘证论治的重点，同时也提示着“治肺为标，治肾为本”的深刻寓意。
《医案·喘门》中共记载了叶天士治疗喘证病案20例，其中有15例是其对虚证的论治，得见虚喘之迁延反复，证治更为棘手。调治虚喘痼疾，叶天士从先天之本—肾入手，在病机上明晰虚喘的深层本质，即肾的盛衰与虚喘的关系密切，此证迁延难治的根源在于肾的虚损程度。
在虚喘证治上，叶氏抓住肾不纳气、肾不化水等主证，治肾之法颇多，但总以扶正培本、温补摄纳为法度，其方药精简灵活，层次轻重之间，体现了叶天士独出机抒、治病求本的虚喘辨治之妙。
叶天士“在肾为虚”观点的提出，正是其明察虚喘起病之因，虚喘者无邪，其是元气虚所故。”肾的盛衰盈损，在病机演变上始终影响着喘的进程。
叶氏明晰肾虚是虚喘之本，正是其深刻洞悉了肾的生理与功能特点。从生理上，呼吸虽由肺主司，但与肾的关系极为密切。《灵枢·经脉》就有“肾上连肺”的观点，足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。”肺与肾的功能联系，便是肺呼肾吸的关系。
人之所欲，往往伤肾最多，精气内夺，根本不固，皆使肾气失纳，动则气短，呼多吸少。此外肾亦主水，肾中精气充沛，能温五脏之阳，则蒸化水液，濡养全身。耗气伤阳，肾阳亏虚则气化失司，停而为饮，聚而成痰，水泛上逆则出现喘息而不能平卧。
《素问·逆调论》云：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”而顽固性虚喘之根在痰，在喘证的发展过程中，病情会随着肾的虚耗程度依次由轻向重演变，会循浅入深。若治疗不当，或劳倦内伤后会反复发作，迁延缠绵，终成痼疾。
叶天士“在肾为虚”的治喘论断，在病因上明确肾虚为虚喘之本，应如何治疗，便是“治本”。
《医案·喘门》15个虚喘病案中，叶氏明确从肾之虚损论治的病案为13个，抓住肾不纳气、肾不化水等主证，选用温补摄纳等主方主药，分别采用温阳纳肾、益气养阴、化气行水、固脱摄纳等法。
此外也有病及中焦，采取培本益气法，脾肾同调，虽治疗侧重点不同，但总以扶正摄纳补虚固元为宗，再随患者的年龄体质及兼症而加减，不仅能够扶助正气，也可达到治本的目的。
气虚不纳证，治以温阳纳肾。
《医案·喘门》中共记载了2例肾气不足，摄纳失常致喘病案。叶氏均以肾气丸为主方加减，以温补肾气为要。方中附子辛热，温阳补火；桂枝辛温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化。肾只有温煦静藏于下焦，才能维持藏精、主水的功能。
例如其中记载的“张案”，幼年哮喘已愈，近夏季劳倦内伤致病，却误用解表法，致气泄越，劳倦不复致损甚。叶氏治以加味八味丸，并用盐汤水送服。此案由于劳倦肾阳大虚，虚阳转变为龙雷之火上越，发为喘证。加味八味丸即在肾气丸基础上加五味子、牛膝以增强摄纳肾气之固。
又如“胡案，短气以息，身动即喘，脉沉”。此为素有痰饮之人，复因肾气不纳，出现痰随气升，蒙蔽清窍。方用肾气丸加减，熟地、淡附子温补脾肾之阳以化饮，茯苓、车前化湿利小便，使邪有出处，远志安神益智，祛痰开窍，补骨脂佐助熟地与附子补肾温阳，平和温补，固肾纳气。
阴虚不纳，治以填精纳气
阴虚则阳无所附，气有升无降，法当滋阴填精敛降。例如某案，老年感疫毒，出现动则喘急，咳血痰。叶氏分析为“肺壅热气”，但主要是“肾少摄纳，元海不固，气逆上泛”，此案患者年高本虚愈甚，虚极之阴不能吸气归元而升举其阴，遂又感疫毒，热邪伤肺络出现咳血痰涎。叶氏用六味丸为主方滋阴补肾，加车前清热祛痰利水，牛膝、胡桃补肾增加下行摄纳之力。
而另例孙案，症见“形体消瘦，大汗淋漓，呼吸急促，咳嗽咳痰暮甚，脉大而动”，则在六味丸的基础上加青铅以镇摄肾气。
另外沈案和王案用药相似，用熟地、萸肉、山药滋补肾阴填精，以有情之品阿胶、海参胶、淡菜胶（海产贻贝肉制品）滋阴润燥，五味子补肾纳气、湖莲、芡实、胡桃益气固肾。
阴阳两虚证，治以辛润纳气
喘证发展至肾阴阳两虚，摄纳无权尤甚，叶氏谓之“肾液已枯，气散失纳，非病也，衰也。”用辛润之品以求纳气平喘。《素问·藏气法时论》云:“肾苦燥，急食辛以润之……肾欲坚，急食苦以坚之”。这是根据五脏生理、病理特点及药性规律，采用顺从脏气之性为补而概括出来的用药法度。
例如《医案·喘门》中杨案，“老年久嗽，身动则喘，晨起喉舌干燥，夜尿多，脉细尺垂。”这是典型的肾阴阳均衰，叶氏强调治以辛润肾气、纳气平喘。药用熟地、山萸肉、枸杞子、五味子滋补肾阴，牛膝补肾利水下行、胡桃肉补肾纳气，青盐入肾润燥。
叶氏强调用辛润之品，认识到阳虚则难以化气以布津，此时用归入肾经之辛味药能通阳气、行津液。药用巴戟肉、补骨脂，有辛开温通的作用。肾食辛以润之，辛温以开窍致津液，补肾助阳，阴阳双补。
喘脱危证，治以固纳温阳法
喘证发展到严重阶段，唇舌指甲青紫，出现喘汗致脱，有成亡阳、亡阴的危重局面。此时不但肺肾俱虚，在孤阳预脱之时，更多会出现心气、心阳衰惫，血液凝滞之证。
《医案·喘门》记载某案，“热炽在心，冲逆徒发，遍身麻木，喘促昏冒，肾真不固，肝风妄动”，叶氏以玉真丸主之，方中以大剂硫黄温肾固气治肾厥，以石膏清热，在危重间此方急留元真，挽回顷刻。
又如陈案，其证表现为：“咳喘则暴，身热汗出”。叶氏谓唯有收摄固元一法。以先收摄固纳，继温固阳气为法。方选六味地黄丸合人参、五味子等。急当扶正固脱，收摄潜纳。
肾不化水证，治宜温阳化饮。
喘虚日久，肾中阳虚，不能制水，故水泛溢，水逆上犯。例如吴案，本案症见“喘急，跗肿，冷汗，足寒面赤”等，此为肾阳虚衰，肾不纳气，水饮上泛，中焦痞结。
叶氏谓之先议通阳。药用熟附子、茯苓、生姜汁、生白芍。此方是真武汤去甘守的白术而成，真武汤是温补肾阳，逐阴利水的重要方剂。
又如另一吴案，“浊饮自夜上干填塞、冲逆不得安卧”，这是由肾阳虚损，痰饮上逆所致。叶氏药用人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻。这是真武汤合五苓散加减化裁所得。方中真武汤去掉壅敛的白芍以通阳逐饮；合理中汤法以干姜易生姜，温脾阳，守而不走，增强温阳之力；加人参以通补胃阳，温中化饮，这正遵循了“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨。
此外叶氏还合用五苓散中猪苓、泽泻、茯苓为法渗利水湿，祛肾之邪。此两案叶氏阐明了真武汤是治疗“阳微饮逆”喘证的重要方剂，其中附子配姜亦是“通阳逐饮”的重要药对，通阳化水，祛湿除邪，标本兼顾，属于治病求本之道。
病及中焦，脾肾同调，治宜培本益气
当喘证久病不愈，则会出现肺病及脾，中气不足的喘证，故益肺气药皆甘, 补土母以生子。”可以看出，此类喘证多有体质虚弱，劳烦伤气而发，久则气泄汗出，清窍不利，予人参建中汤去姜治之。
本案症见喘证，耳目诸窍不灵。此脾胃气伤，清阳不司转旋之机，又土不生金。方用人参建中汤培补中焦之气，方中去掉生姜，是因其辛散之性，怕气出太过、泄而难收，这是着眼固护正气之体现。
叶氏虚喘“辨治求本”之体会
01首辨虚实求本，明察动静指征。
明辨虚实是叶氏治喘之精要，也体现了叶天士求因治本的特色。“在肺为实，在肾为虚”辨明了喘证虚实所属的不同，病位之所异。审证求因，明确实喘者有邪，邪气实故；虚喘者无邪，元气虚致。这便为下一步论治明确了脏腑方向，为虚证求本打下了基础。
此外，叶氏也独创了以动静辨喘的指征特色，其在医案中有具体的论述，其认为外感治喘在肺，则动亦喘，静亦喘，因外邪壅肺，肺失宣降，故喘不因动静增减。而虚喘之源在肾，静则阴凝，气可纳，动则阳化，阴弱失纳，喘促加剧，故虚喘随动静变化多有增减。
02善于辨证治本，以温补立法，重在摄纳。
虚喘痼疾患者常表现为肾衰特征，精损气虚明显，叶氏根据肾虚的不同证型如阴虚、阳虚、阴阳两虚，喘脱重证等，以温补为要，推崇经方中肾气丸、真武汤、建中汤等为主方加以灵活变通化裁。
肾阳不足以化饮上逆，叶氏重视用附子与干姜或生姜的配伍温肾通阳。有精伤不足明显者，叶氏常重用熟地、萸肉、山药、枸杞子、五味子等填精，并酌加有情之品如龟板、阿胶，淡菜胶、海参胶等。
肾气亏虚甚者则增加固肾之品，常用芡实、胡桃肉、补骨脂、巴戟天等；肾不纳气甚者则用金石之品如磁石、青铅以重在摄纳。
03从整体观出发，善察体质治本。
整体观就是要综合体质诸多因素，因人而治。虚喘迁延难愈，这与禀赋厚薄，体质强弱、阴阳偏颇均有关联。对于虚喘患者而言，叶氏对体质尤为重视。
例如徐案，叶氏明辨其为阳虚体质，因此对之前所用的玉屏风、六君子等方药，其认为多是守剂，不令宣通，应用治下之法，扶正固本，才能减少喘证复发。
孙案，脉大而动搏，形枯汗泄，虽外感温邪，上中二焦留热，但叶氏察其年老体衰，亦不先治标，而以固摄下真为先论治；又如杨案为老年久嗽之体，脉细尺垂，身动则喘，叶氏更是以治肾为要。
在虚喘病情变幻中，病势之缓急要先明察年龄体质等特质，不能见喘治喘，本该治本为先，而错以宣通汗下治标，则越治越远。体质虽不是一个病理概念，却直接影响着疾病的证治方向和预后转归。
《临证指南医案》中“在肾为虚”虽仅为寥寥一语，却已将虚喘之辨，明晰奥旨。叶天士喘证治本之用药经验，将更好地启发和指导我们在虚喘痼疾论治中举一反三、探究其妙。
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