男性性腺功能减退概述

男性性腺分化发育

男性性腺是睾丸，睾丸分化基因（SRY）决定，生殖系统发育由雄激素和AMH决定，胚胎7~8周睾丸分化完成，8~40周睾丸发育，胚胎期睾丸完成下降，雄激素使睾丸悬韧带退化，引带的发育依赖间质细胞表达的Insl-3基因及蛋白，Insl-3使睾丸引带增大增粗，后者将睾丸牵引至腹股沟区；AMH调控睾丸腹内段的下降，生殖股神经释放的CGRP引导睾丸引带下降阴囊。

出生后至青春期前，睾丸随身体生长继续小幅增大，主要依赖生长激素及AMH；睾丸体积85~90%由精曲小管组成；每个睾丸共有600~900条精曲小管，总长450~620m；两个睾丸每天生精10~20M以上（平均每毫升1500万以上）。

阴囊发育是青春期启动的标志之一；青春期发育中，雄激素（T及DHT）与生长激素协同作用，使阴茎发育成熟；青春期后，身体（骨骺闭合）及阴茎生长（海绵体及白膜雄激素受体显著减少）终止。

男性性腺功能

男性性腺主要功能是生精和分泌雄激素。睾丸每天合成睾酮（间质细胞）5000~7000μg、双氢睾酮（DHT） 15μg、雌二醇（支持细胞，E2）6μg。睾酮在外周组织经5α-还原酶作用转化的DHT约为每天300μg（20倍）；睾酮经芳香化酶作用转化为E2约为每天39μg（6倍半）。总睾酮12~35 nmol/L，生物活性睾酮2.5~4.2 nmol/L。

睾丸首次射精大约出现于青春期启动后的12个月，初期的精液清亮， 量少，胶冻状，不能液化，多数(90%) 不含精子，少数有精子者，精子(97%) 缺乏动力；伴随青春期发育的进展，精液质量逐渐提高；首次射精后24个月，精液量、精子数量、精子活动力等指标达到成人水平。

睾酮的生理功能

雄激素受体遍布于全身多个组织脏器，与身体生长发育、维持精力体力、精神心理认知、造血、性功能和生精等关系密切。

男性性腺功能减退症

睾丸的两项主要功能减退：生精功能障碍和/或睾酮缺乏。

胚胎期7~14周（分化期）：两性畸形、尿道下裂；

胚胎期15~40周（发育期） ：小阴茎、隐睾；

少儿期：发育延迟、小睾丸、小阴茎、第二性征不足；

青壮年：性功能减退、不育症等；

中老年：精神心理和体能症状、性功能障碍、代谢紊乱等。

男性性腺功能减退症的治疗 

1、少儿隐睾的处理

半岁以内观察等待，性腺轴mini青春期变化，部分隐睾下降；半岁后GnRH或hCG治疗（500IU，每周2次，连续2-3个月）；1岁以后睾丸下降固定术；阴囊高位睾丸或回缩性可触及睾丸的患者不必手术。

2、少儿小阴茎的处理 

小阴茎：勃起时阴茎长度（或牵拉长度）短于平均值以下2~2.5个标准差；

处理：十一酸睾酮，肌注（125~250mg/月）或口服十一酸睾酮（80~160mg/d），疗程2~3个月（平均增长1~2cm/月），达到平均值即可。

3、尿道下裂及包茎的处理 

尿道下裂：一般在入托前或学龄前手术，用包皮皮瓣或阴囊皮瓣修补尿道，并纠正阴茎弯曲。如果阴茎较小 ，建议先补充睾酮增大； 

小儿包茎或包皮过长，只要不影响排尿，可不必处理（强行上翻、包皮扩张或环切） 。

4、青春期发育延迟的处理 

（1）观察等待

优点：减少人为干预，可能等到自然启动发育；

缺点：身体、第二性征发育慢于同龄人；心理不良影响；影响学习成绩和体能。 

（2）处理选择（模拟青春期发育）

全模拟：GnRH脉冲泵适合下丘脑功能异常者，模拟下丘脑脉冲式给药方式；

部分模拟：hMG和hCG，适合下丘脑或垂体功能异常者，模拟垂体作用，使用hCG 1000~2000IU和hMG 75~150IU ，肌注，每周2次；

终端模拟：睾酮替代或补充治疗，适用于睾丸功能异常或雄激素受体异常者，模拟睾丸功能，餐时口服十一酸睾酮胶丸40~80mg，Bid，或肌注十一酸睾酮注射液125~250mg。

5、男孩性早熟的处理 

治疗目标是压制性腺轴，延缓骨龄发育，增加最终身高，用曲普瑞林或亮丙瑞林3.75mg/4周，或者来曲唑2.5mg/日，延缓骨骺闭合，连续1年以上。

CAH患者使用泼尼松等补充治疗，降低ACTH及肾上腺源雄激素；

矮小症（身高低于同龄2个标准差，或低于第3百分位数）者，使用生长激素治疗。

6、男性性腺功能减退症的治疗 

（1）性功能障碍与不育症 

性欲减退、勃起功能障碍（ED）及早泄等，多数与睾酮水平关系不大，睾酮水平明显降低者试验性补充治疗。

男性不育症者提高内源性睾酮（睾丸曲细精管，使用克罗米酚、来曲唑或hCG等），补充外源性睾酮弊多利少（压制性腺轴）。

（2）迟发型性腺功能减退（LOH） 

中老年男性体能下降、性功能障碍、精神心理障碍及代谢异常等症状表现；血清睾酮或游离睾酮降低、LH升高或PSA降低，提示睾酮缺乏，补充外源性睾酮，注意监测血清睾酮及PSA变化。

7、男性性腺功能减退症治疗策略

（1）生活及工作习惯调整，均衡膳食，增加体育锻炼，治疗原发病；

（2）补充睾酮治疗以主观症状改善为主，血清睾酮水平不必强求达生理水平； 

（3）补充睾酮治疗勃起功能有改善，但不足以完成性生活者需联合PDE5is。

参考文献：

[1]刘贵中.小阴茎诊疗进展[J].中华男科学杂志,2019,25(8):754-757.DOI:10.13263/j.cnki.nja.2019.08.015.

[2]刘贵中,白文俊.射精功能障碍与男性不育[J].中国性科学,2021,30(5):49-51.DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2021.05.014.

[3]施长春,白文俊.睾丸生精功能障碍的促生精治疗[J].中国男科学杂志. 2020,34(03):59-62.

[4] 白文俊,王晓峰. 《现代男科学临床聚焦》.北京：科学出版社, 2017：277-279.

作者介绍

刘贵中，天津大学津南医院泌尿外科，副主任医师，医学博士。

中国性学会性医学分会委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，天津市性科学协会男科分会常务委员，天津市中西医结合学会生殖与性医学专业委员会委员，天津市医学会男科学分会委员。