术者：许可慰
（中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科）
手术视频
患者资料：
男，62岁，发现左肾结石20余年入院。患者20余年前体检发现左肾结石，平素偶有左侧腰部酸胀不适，无血尿、发热等不适。实验室检查，尿常规：白细胞9个/μl。血常规：白细胞7.53×109/L，血红蛋白133 g/L。血肌酐79μmol/L。凝血常规未见异常。尿细菌、真菌培养阴性。影像学检查：腹部平片和双肾CT检查：左肾多发铸形高密度影，最大者约21.7 mm；余检查未见明确异常。
关键手术步骤：
①斜跨位的摆放：首先将患者置于健侧卧位，之后用沙袋将患者固定于30°～45°斜仰卧位，患侧尽量靠近床沿，以暴露手术区域。然后，将双侧下肢分开固定，患侧稍平直，健侧尽量屈曲，充分暴露会阴部以便逆行入路操作。②逆行留置输尿管通道鞘：首先行输尿管镜检并留置导丝，沿导丝置入F9.5输尿管通道鞘。因上下联通的手术入路可以互为引流，因此输尿管鞘可选择较小型号，以减少对输尿管壁的损伤并提高置鞘成功率。此外，应先置鞘再行穿刺，以便穿刺时注水形成人工肾积水。③B超引导下经皮肾穿刺：通过B超扫描，结合术前影像学检查，确认结石位于下组和中组肾盏，其主体位于下盏。因此选择下组肾盏中结石距离皮肤最近的肾小盏进行穿刺。充分辨认穹窿部后进针，并在B超监视下置入导丝。④经皮肾扩张：沿导丝依次采用F10、F14、F18筋膜扩张器进行扩张，并置入PCN鞘，建立F18通道。过程中应注意沿导丝方向，重视手感，遵循“宁浅勿深”的原则。斜跨位下患者肾脏活动度较大，必要时助手可配合在腹部施压以固定肾脏。⑤经皮肾镜碎石：采用高功率钬激光设备，500 μm光纤，设置能量3.0 J、频率20 Hz。首先将肾小盏内的结石击碎，进入大盏，清除结石主体部分。之后充分探查并清除术野内的结石。结石碎块通过冲洗经PCN通道取出。⑥输尿管软镜碎石：置入输尿管软镜，更换200 μm光纤，设置能量0.8 J，频率30 Hz。探查集合系统，见结石位于中组肾盏。用钬激光将结石击碎，并将结石碎块冲洗至肾盂，以便通过PCN通道取出。⑦再次B超扫描，确认无残留结石，留置双J管和肾造瘘管，术毕。
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