气肿性肾盂肾炎的分类、处理和预后

尿路感染在世界范围内都很常见并得到治疗，肺气肿性肾盂肾炎（EPN）是最严重的尿路感染类型之一。EPN 是一种肾脏的急性坏死性感染，通常与高肾丢失率和死亡率有关。EPN 感染的症状可以是非特异性的，但发热、胁腹痛和恶心的临床三联征是最常见的表现。诊断和分类在计算机断层扫描（CT）的帮助下进行。Huang和Tseng创建的基于成像的分类系统广泛用于临床评估。他们将EPN分为四个不同的类别（1-4），数字越高，疾病越严重。最佳EPN治疗是有争议的，在早期研究中建议进行紧急肾切除术，而最近的证据支持更保守的方法。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌是最常见的病原体。建议最初使用广谱抗生素，例如第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类药物。糖尿病、梗阻性尿路病和高血压是最常见的危险因素，往往需要同时治疗。紧急引流用较大尺寸的引流管指示，以达到更好的引流功能。CT引导比超声引导下的插入成功率更高。肾切除术应保留为保守治疗无效患者的最后手段。本综述旨在为这种危及生命的泌尿系统感染的诊断和管理提供全面的循证建议。

气肿性肾盂肾炎（EPN）是一种严重的肾脏感染，与非常高的肾脏丢失率和死亡率有关。EPN 是肾实质和周围组织的急性坏死性感染。气体可能存在于肾实质或集合系统或肾周脂肪中[1，2]。糖尿病是最相关的危险因素，见于>90%的EPN患者[3，4]。EPN于1898年由Kelly和MacCallum[5]首次报道，6多年后由Schultz和Klorfein[60]命名，原因是气体积累特征。EPN是一种危及生命的疾病，据报道死亡率为40%-90%[7，8]。EPN的治疗选择随着时间的推移而发展，从积极的手术到更保守的治疗方法，主要包括引流和药物治疗[9]。我们提供与EPN相关的临床表现、诊断、治疗方式、危险因素和预后因素的循证综述，作为确定护理过程的可靠资源。

EPN 感染的症状可以是非特异性的，但发热、胁腹痛和恶心的临床三联征是最常见的表现。患者也可能出现肾绞痛或血尿。在严重脓毒症病例中，患者可能出现意识障碍。尿石症或尿路恶性肿瘤病史也可能与EPN的发生有关[10，11]。严重感染病例常出现肋脊角压痛，如果气体到达皮下层，体格检查时可能出现皮下捻发音。血液检查异常包括白细胞增多、血小板减少、肌酐水平升高、C 反应蛋白水平高、降钙素原水平高或低白蛋白血症。脓尿和血尿也可通过尿液分析检测。临床表现总结如下：表1.应始终在抗生素给药前采集尿液和血培养[1，3]。患者可能出现不同的症状，并取决于肾脏受累的程度。该疾病可能起病隐匿，并可能迅速进展为严重脓毒症或脓毒性休克。

气肿性肾盂肾炎临床症状总结

临床症状	实验室数据异常
发热（最常见）	脓尿（常见）
腰痛（最常见）	血尿（常见）
恶心（最常见）	白细胞增多（常见）
肾绞痛	血小板 减少
血尿	肌酐水平升高
CV角压痛	高 C 反应蛋白水平
有意识的改变（在严重的情况下）	降钙素原水平高
皮下捻发音（严重病例）	低白蛋白血症

CV：肋脊肾炎，EPN：肺气肿性肾盂肾炎

诊断 EPN 时，影像学检查是必要的。传统的腹部 X 线计划胶片只能用于检测大约 30% 的病例中的异常气体阴影（新月体结构）。超声检查是比腹部造片更好的选择，通常可用于检测肾增大伴肾实质或集合系统中是否存在高回声气体积聚[12，13]。在灰度超声检查中，具有相关衰荡伪影（通常称为脏阴影）的高度回声区域表明存在气泡。脓肿表现为低回声性边界良好的肿块，通过传播不良。多普勒不会有内部血管流动。低水平内部回声是指出血或感染碎片，不同于气体形成。

泌尿科计算机断层扫描（CT）是EPN最有价值的检查，可用于识别感染的肾脏和气体积聚，并提供感染程度的准确评估。特征性表现包括实质内、盏内或盆腔内气体，通常延伸至囊下间隙或横跨 Gerota 筋膜。此外，CT 可用于检测可能的输尿管梗阻和尿石症，这通常与 EPN 的发生有关。CT显示，受感染的肾脏呈异质性，并嵌有含有液体和气体的低密度脓肿[12]。

基于成像的分类系统于1996年由Wan等人首次描述[15]，他们根据CT结果中流体和气体模式的检测将EPN分为两组。I 类是指表现为实质破坏的病例，即没有积液或存在条纹或斑驳气体。II类是指肾脏或肾周聚集气泡或局部气体或肾脏收集系统中的气体的病例。I.级通常预后不良，死亡率高于II.类[8]。2000年，Huang和Tseng[10]报告了另一种基于CT结果的分类系统，该系统目前广泛用于临床评估。由于目前大多数研究都使用Huang和Tseng的定义，因此本综述中的所有进一步讨论也将参考该分类系统。Huang和Tseng主要关注气体分布：在第1类中，气体仅存在于肾脏收集系统中;在第2类中，气体存在于肾实质中，而不延伸到肾外区域;在 3A 类中，肾周间隙存在气体或脓肿;在 3B 类中，肾旁腔存在气体或脓肿;在第4类中，可以观察到双边参与。临床图片以图示1和2.气体分布的增加反映了感染区域的增加，这与死亡率的增加有关，其中4级的结果最差。

图1（a） 对一名患有右侧55级肺气肿性肾盂肾炎的2岁女性进行计算机断层扫描;（b） 一名患有左侧 68 级肺气肿性肾盂肾炎和肾结石的 2 岁男性的计算机体层成像扫描

图2（a） KUB和（b）一名患有左侧严重肺气肿性肾盂肾炎（49B级）、大量腹膜后气体针痂和肾脏破坏的3岁男性的计算机体层成像扫描

磁共振成像 （MRI） 难以诊断 EPN。典型特征仍然是肾实质或肾周围组织中存在气体。游离气体在 T1 和 T2 加权像 （WI） 上表现为信号空隙。使用造影剂可能有助于评估肾脏破坏的程度。在这些患者中，MRI最有价值的发现是脓肿和肾脏结构的评估。脓肿最初可能表现为小楔形或圆形非增强区域。边距通常定义不清。它通常在 T1-WI 上显示低且不均匀的信号强度，在 T2-WI 上显示高信号强度。脓肿通常在弥散加权像和表观弥散系数值上显示高信号。多平面MRI可以很好地评估脓肿的延伸和肾脏破坏的程度。

与 EPN 发生相关的最常见病原体是兼性厌氧菌。在这些细菌中，大肠杆菌是最常分离的病原体（49%-67%），其次是克雷伯菌（20%-24%）、变形杆菌（5%-18%）、肠球菌（14%）和假单胞菌（5%）[9]。在相对罕见的病例中，已检出念珠菌属，包括白色念珠菌、副念珠菌病和热带念珠菌[20，21，22]。有趣的是，在EPN病例中很少观察到多种微生物感染，只有4%-24%的患者报告携带多种病原体。在目前的研究中，微血管疾病引起的高组织糖水平和组织氧合不良被认为是细菌繁殖和疾病进展的基础，导致EPN通常与糖尿病有关[23]。EPN中气体蓄积的典型表现可归因于微生物发酵葡萄糖和乳酸过程中产生的气体，包括氢气、二氧化碳和氮[10]。

严重感染的治疗应始终从积极复苏开始，包括提供足够的静脉补液、供氧、胰岛素介导的血糖控制和广谱抗生素。经验性抗生素可降低革兰阴性全身性感染病例的死亡率。抗生素的选择必须对常见细菌有效，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。其他致病微生物包括铜绿假单胞菌和肠球菌属。EPN 的首选单药治疗应对这些最常见的病原体有效。推荐使用第三代或第四代头孢菌素和碳青霉烯类药物。联合治疗，例如使用阿米卡星和第三代头孢菌素，是一种替代策略，因为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和奇异卟啉单胞菌的耐药率较低。额外使用庆大霉素是不合适的，不推荐[24]。

全球抗生素使用的增加导致耐药性的发生率增加，这是另一个需要考虑的问题。产生超广谱 β-内酰胺酶 （ESBL） 的细菌会降低第三代头孢菌素的有效性。在产ESBL菌种引起的严重菌血症病例中，初始使用第三代头孢菌素通常不足且无效[25]。氟喹诺酮类药物以前曾被推荐为尿路感染的良好治疗选择;然而，过度使用这种药物导致了高水平的耐药性。在目前的研究中，常见尿路病原体的耐药率为>20%[26]。因此，应避免将氟喹诺酮类药物作为 EPN 的一线经验性治疗。由于缺乏普遍共识，抗生素的使用应以患者的临床状况和该地区特有的常见细菌为指导。

抗菌治疗的持续时间是另一个重要问题。不幸的是，目前没有关于专门针对EPN的抗生素持续时间的报告。但我们仍然可以在关于尿路感染的文献中找到答案。根据欧洲泌尿外科协会关于泌尿系统感染的治疗指南[27]，EPN可分为复杂性尿路感染或尿道脓毒症。在这两组中，通常建议治疗7-14天。但持续时间应与基础疾病的治疗密切相关。因此，我们建议在治疗这些患者时连续使用抗生素2周。在轻度疾病中，抗生素治疗至少 1 周仍然是必要的。

引流

在早期报道中，单独使用抗生素不足以治疗EPN，与通过放置输尿管支架或经皮肾造瘘管（PCN）进行充分引流的患者相比，单独使用抗生素治疗的患者的死亡风险（19%）仍然较高[9]。在Huang和Tseng的初步报告中[28]，所有10级和1级EPN患者都需要PCN或输尿管支架。最近有证据表明，症状较轻（如2级和1级EPN）且无尿路梗阻的患者无需引流即可获得极好的结局[2，29，30]。然而，即使在没有明显梗阻的患者中，与单独使用抗生素治疗相比，插入输尿管支架或PCN仍然与更好的结局相关。此外，改善引流可以更好地了解与每个病例相关的潜在病原体。此外，31%的病例显示PCN可保留受累肾脏的肾功能[70

为了获得更好的引流，建议使用更大尺寸的引流管，最好在CT引导下插入，这比在超声引导下插入的成功率更高[33]。对于包裹性脓肿或多发性脓肿病例，应使用多根导管。引流管应保留在原位，直到随访 CT 显示 EPN 特征消退。建议在初始治疗后4-7周进行随访CT扫描，以评估结局并确定是否需要进一步的侵入性操作[34]。不幸的是，尽管有证据表明药物治疗结合充分引流可以提供更好的治疗结果，但由于缺乏比较研究，哪种类型的引流是最佳的仍然未知。由于大多数已发表的证据都是基于PCN的使用，因此药物治疗联合PCN可被视为轻度患者的标准疗法。]。。

在过去的20年里，EPN的治疗偏好发生了很大变化。在早期研究中，肾切除术被认为是EPN治疗的最佳治疗策略，一些报道显示，与手术治疗相比，药物治疗的死亡率更高[3，35]。然而，由于血流动力学状态差，在急性期手术通常耐受性差。Ahlering等人[36]报告说，紧急肾切除术后的死亡率高达42%。Kapoor等[37]也报道，与初始保守治疗相比，早期肾切除术的死亡率更高[36]。图3显示了我们对EPN管理算法的建议。目前，EPN的首选治疗方法已从侵入性手术发展到更保守的方法，这可能是由于影像学检查方式和抗生素使用的改进以及引流技术的进步，这些因素共同将EPN的相关死亡率降低至21%[8，31]。Aboumarzouk等人[38]进行了一项荟萃分析，比较了单独出现的肾切除术、经皮引流和药物治疗。他们的总死亡率约为18%，单独经皮引流和药物治疗的死亡率显著低于紧急肾切除术。尽管肾切除术已成为不太受欢迎的一线治疗选择，但对于保守治疗失败的患者来说，它仍然是一种重要的治疗策略。对于 EPN 控制不佳且对药物治疗和经皮引流无效的患者（尤其是 3 级和 4 级患者），后续仍需行肾切除术。目前的证据不支持在感染控制后对重度EPN进行常规后续肾切除术。肾切除术可以是简单的、根治性的或腹腔镜的，具体取决于患者的健康状况和疾病程度[32]。在保守治疗失败后接受肾切除术的患者中，总死亡率为 <10%。考虑在感染控制后切除受损肾脏，以避免EPN复发。只有极少数病例报告提到感染完全控制后复发性EPN和复发性尿路感染[39，40]。不同发作的间隔约为1-4年。最大复发次数为三次。根据目前的证据，没有终身严重感染的风险。因此，目前的治疗推荐强调最初使用保守治疗策略（包括内镜下或经皮引流）来尝试肾脏保留，肾切除术应仅用于该方法无效的患者。

图3气肿性肾盂肾炎的治疗流程

EPN最常见的危险因素包括糖尿病（75%-96%）、梗阻性尿路病（29%-49%）和高血压（39%）[22，23]。EPN患者的平均血红蛋白A1c水平也很高（9.2%）。糖尿滋养葡萄糖发酵微生物的生长，最终导致气体形成的坏死性感染[10]。尿路梗阻会减少肾血流量和组织灌注，从而加重感染。非糖尿病EPN患者常诊断为免疫功能低下疾病，如酗酒、获得性免疫缺陷综合征或结核病[31]。既往泌尿科手术史、住院史和前一年抗生素使用史似乎不是 EPN 发生的相关危险因素。女性是EPN的另一个危险因素，因为女性的尿路感染率通常高于男性。左肾受累的次数多于右肾，据报道左侧感染率为52%，右侧感染率为37.7%，双侧感染率为10.2%[37]。风险因素总结在表2.

肺气肿性肾盂肾炎危险因素总结

EPN的危险因素	不良结局的危险因素
糖尿病	䎜
梗阻性尿路病	精神状态改变
尿石病	血小板 减少
高血压	严重蛋白尿
女性性别	急性肾衰竭
	低白蛋白血症
	高品位聚苯乙烯
	多种微生物感染
	休克

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EPN：肺气肿性肾盂肾炎

据报道，地域分布也是可能的危险因素，因为亚洲报告的人数最多[41]。虽然罕见，但在西部国家仍有报道[19]。Arsene等人[42]和Sanford等人[43]报告了与尿石症引起的EPN和尿路梗阻的高度关联。在美国，肾结石引起的尿路梗阻是与糖尿病相同的其他重要危险因素。尿路结石梗阻常导致肾脏急性感染，并伴有上尿路损伤。EPN可能发生在持续梗阻而没有充分引流后[9]。非增强 CT 是诊断尿石症的金标准。Yagihashi等人[44]报道，延迟的肾造影或排泄期与结石梗阻患者菌血症的高风险增加6.7倍有关。然而，造影CT扫描在急诊科中仍然被广泛使用，以获得更多的鉴别诊断。除了检测结石外，CT 扫描还可提供肾积水和腹膜后脂肪链的程度。在结石治疗之前，通常需要紧急减压以控制感染。

与不良结局和较高死亡率相关的因素包括高龄、精神状态改变、血小板减少、严重蛋白尿、急性肾衰竭、休克（收缩压 <90 mmHg）、低白蛋白血症（血清白蛋白 <3 g/dL）、多种微生物感染和严重低钠血症 [表2] [2，3，22，36，45]。与感染相关的其他常见参数，如血糖、血流动力学不稳定、白细胞增多和凝血功能障碍，似乎与 EPN 预后无关。肾积水、尿石症和菌血症似乎不影响结局。基于 CT 的分类也可用于指示感染程度。在病情更严重的患者中，肾切除术和死亡率都较高。据报道，根据CT结果，>50%的肾实质（典型的3级）被破坏是肾切除术和死亡的重要预测指标[36]。此外，为了预测总体死亡率，一些实验室数据可用于预测对医疗管理的反应。据报道，低血红蛋白水平、低血小板计数和严重蛋白尿是保守治疗失败的独立危险因素[46]。

EPN是一种以气体形成性肾破坏为特征的严重感染。大肠杆菌是最常见的分离病原体。糖尿病是最常见的危险因素。CT 评估是目前首选的诊断方法，其结果可用于对 EPN 的严重程度进行分类。推荐的治疗策略已从紧急肾切除术转向一线保守治疗，后者通常将药物治疗与经皮引流相结合。大多数EPN患者可以使用微创方法成功治疗。高龄、精神状态改变、血小板减少、严重蛋白尿、急性肾衰竭、休克、低白蛋白血症、多种微生物感染和严重低钠血症是不良结局的预测因素。不推荐紧急肾切除术;然而，如果保守治疗失败，可能需要延迟肾切除术。基于当前证据的治疗建议列在表3.

治疗建议

建议	推荐等级	证据级别
CT 是 EPN 最有价值的检查。在梗阻性尿路病病例中，肾造影延迟或排泄期延迟与菌血症的高风险相关	B	3
大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、肠球菌和假单胞菌是最常见的分离病原体	B	3
建议使用第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类药物进行初始治疗
感染的基斯尼引流需使用大尺寸管，最好在 CT 引导下插入	B	3
肾切除术应仅用于保守治疗无效的患者	B	3

CT：计算机断层扫描，EPN：肺气肿性肾盂肾炎

Wu SY, Yang SS, Chang SJ, Hsu CK. Emphysematous pyelonephritis: classification, management, and prognosis. Tzu Chi Med J. 2022 Apr 13;34(3):297-302. doi: 10.4103/tcmj.tcmj_257_21. PMID: 35912050; PMCID: PMC9333110.