作者 | 周 鹏
导师 | 诸靖宇
编辑 | 明少雄
审校 | 王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，杭州市第三人民医院周鹏作者带来的《双镜联合治疗复杂性上尿路结石》。
病历介绍
患者，女，患者，女，25岁。
主诉：因反复尿频尿急伴发热1月余入院
现病史：患者1月余前（2017年2月）无明显诱因下出现尿频尿急，白天9-10次，夜尿6-7次，无尿痛及明显肉眼血尿，无恶寒，伴发热，T39.0度，偶感腰痛，无恶心呕吐。余无明显其他伴随症状。前往当地医院就诊，诊断为“左肾多发结石”，予以行二代头孢菌素抗感染补液对症治疗，症状无明显缓解。为求进一步治疗，2017年3月13日来我院住院治疗。
既往史：既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等内科病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无重大外伤、输血、中毒、长期用药、无药物食物过敏史。有“无痛人流术。
体格检查：T38.5℃，P94次/分，R20次/分，BP115/70mmHg。步入病房，站姿正常，正常步态，巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，移浊阴性。
双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无明显深压痛，耻骨上无隆起，膀胱区无叩浊，
辅助检查：
1、入院尿常规：WBC++/HP,细菌计数220个/L 血肾功能正常，血常规提示血白细胞升高，wbc 15.3*109/L, CRP 80mg/L
2、术前腹平片提示左肾多发结石，腹部CT: 左肾多发结石 左肾积水
术前检查
图1术前腹部平片
图2 术前ctu重建
图3术前ctu结石相重建
临床决策分析
入院诊断为：1、左肾多发结石2、左肾积水3、急性肾盂肾炎4、尿源性脓毒血症？
1、手术时机的选择：患者入院前已于当地医院给予头孢西丁针2周抗感染治疗，来院复查时仍提示血尿常规升高且伴有发热，体温波动于38.0-38.5度，提示尿路感染仍未能很好控制。洁尿培养提示大肠埃希菌，ESBL阳性，血培养（两侧上下肢需氧厌氧菌）均阴性，给予抗生素升级为舒普深针2.0 q12h共5天，体温仍波动于37.5-38.0, 后继续升级为碳青霉烯（泰能）1.0静滴q8h 3天，体温稳定于37.5以下，复查提示血常规：WBC 13.3*109/L, CRP 64mg/L，尿常规未能完全正常。目前各大指南均强调术前尿检阴性或洁尿培养阴性，能最大限度降低围术期感染的风险，此例患者目前虽无法达到完全无菌状态，亦已是术前准备能达到的最佳状态。
2、手术方式的选择：备选方案：经皮肾镜，开放手术取石，多期输尿管软镜碎石，腹腔镜肾盂切开取石，体外冲击波碎石。患者为年轻女性，因无法接受开放手术取石而异地求医，故首选微创手术方案。因此例患者为肾脏铸型结石，充满肾盂且部分伸展进入肾小盏内，合并多个肾小盏积水。无法进行传统的一期肾造瘘，二期手术处理。为有效降低结石负荷，且有利于降低肾盂内压，利于各肾小盏积水的引流，经皮肾镜为首选方案。初次手术选取下盏，由下而上，沿结石的长轴碎石，将肾盂内空间腾出，为二期手术创造条件。
3、基于结石成分分析的后续治疗方案的选择：该患者术前的双源CT分析及术后的红外光谱分析均证实，该患者的结石为碳酸磷灰石和一水草酸钙的混合成分，因该成分为高复发风险，无法通过单纯药物溶石治疗剩余结石，有且仅有继续微创手术治疗的选择
4、多镜联合手术体位的选择：通常情况下多镜联合手术多采取骑马射箭位，因充分结合术前CT片上结石负荷及分布情况相机而动。结石负荷较小，且比较分散，骑马射箭位较为舒展，碎石取石效果较好；如若结石负荷较大，传统的俯卧位亦能起到很好的效果，切不可一味机械照搬。
手术视频
诊治过程
患者一期给予经皮肾镜碎石术，给予留置肾造瘘管，因拟行二期手术，故给予保留肾造瘘管，术后1月复查CT, 残石多集中于首次手术穿刺的平行盏，经原通道顺行给予膀胱软镜碎石以及逆行输尿管软镜碎石，均因患者肾小盏盏颈狭窄且结石负荷大，单纯软镜移位碎石困难，存在漏盏率较高可能。故给予首次手术穿刺盏下方平行盏建议第二条经皮肾通道，并采取输尿管软镜移位，经皮肾镜碎石取石，双镜联合的策略进行了二期手术。术后1周给予拔除造瘘管，术后1月复查CT提示局限性残石均集中于下盏，结合该患者结石成分，术后保持每日尿量大于2000ml，并给予枸橼酸氢钾颗粒口服，400mg1/日 碱化尿液，保持尿液ph 7.2-7.4之间。定期在我科门诊治疗中心体位排石室给予体位震动排石治疗，1周2次，每次30分钟。术后2月给予拔除双j管，术中给予输尿管软镜检查，可见肾下盏内多发结石残渣，故未再次软镜碎石取石, 给予继续体位排石治疗。患者临床治愈，定期门诊随诊。
术后情况及预后
2019-01-19按计划再次入院行右侧经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术，术中击碎右肾中下盏部分结石。后定期复查，2019-5-13复查CT：双肾多发结石，右侧肾盏积水扩张。双肾囊肿。可见结石明显减少，积水明显好转。但结石梗阻于肾盏颈处需2次弯曲输尿管软镜，无法进镜接触结石，可能需要另做通道行超微通道PCNL碎石取石术。患者选择保守治疗。
图11-14：患者术后半年全腹部CT平扫成像（2019-05-13）
应用总结
目前对于复杂性上尿路结石，主流的方法多采用多通道碎石以及多镜联合手术，我们回顾了一例较早的复杂上尿路患者采取多镜联合手术的诊疗过程，也取得了较好的效果。目前各大指南虽无并无特定推荐，最终仍以各家结石诊疗中心的优势技术为主，因石而异。
作者介绍
周鹏
周鹏，副主任医师，医学硕士
擅长于泌尿系肿瘤的微创及综合治疗，尤其是去势难治性前列腺癌的综合处理，对于泌尿系结石的软硬镜手术及前列腺增生及男科手术整形也积累了相当的经验。
杭州市男科学分会委员，
杭州市中西医结合学会泌尿外科分会委员，
杭州市泌尿系结石学组委员。
2010年参加CUA与EAU联合组织的泌尿外科青年医师培训。
2015年经卫生厅选派赴英国Bristol Southmead医学中心进修微创泌尿外科技术。
2017年受邀在亚洲泌尿外科学会年会做《阴囊巨大Paget病的综合治疗的报告》。
2018年在土耳其伊斯坦布尔世界尿石症联盟年会《体外冲击波碎石影响因素》分会场发言。
2019年AUA美国泌尿外科学会年会《坦索罗辛联合索利纳新在支架管相关症状患者中的多中心研究》分会场发言
2019年UAA亚洲泌尿外科年会亦有分会场发言。
曾在《中华实验外科》、《中华医院感染学杂志》、《浙江医学》发表多篇论文。
导师介绍
诸靖宇
诸靖宇，主任医师，
杭州市三医院党委委员、泌尿外科主任
浙江中医药大学、安徽医科大学硕士生导师
浙江省性学会常务理事
浙江省医学会男科学分会常委
浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会常务委员
杭州市医学会男科学分会主任委员
杭州市泌尿微创诊疗中心主任
杭州市泌尿系结石微创诊疗中心主任
杭州市泌尿外科学分会副主任委员
国际盆底疾病协会理事
浙江省医学会、杭州市医学会鉴定专家组成员。
导师推荐
多镜联合手术适用于结石负荷较大且结石分散，无法通过单一通道处理的复杂性结石。此例患者结石充满肾盂且分支进入各肾小盏，且肾小盏盏颈口均狭窄，且患者起病以后合并急性肾盂肾炎，无法借助单一通道，且身体状态也恐难耐受单次多通道碎石，因此选择一期经皮肾碎石，既能降低肾盂内压力，有利于感染控制，又能有效降低结石负荷；而后待全身情况改善之后，仅仅借助第二通道并联合输尿管软镜进行接力，术后复查结果还是达到了较好的清石效果。最终通过结合体位排石及药物溶石治疗，达到了更进一步预防结石复发的作用。
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