患者是我的友人,职业为药剂师。平素身体结实,发育和血色均良好。
这位友人于一九二五年秋天因胆石症疼痛而注射吗啡等药物治疗,但仍控制不住剧烈的疼痛,服用一剂大柴胡汤后而痛止。我建议他即使疼痛止住后也要继续服用大柴胡汤一年左右为好。其服药月余,因无疼痛发作,也无其他痛苦,便作罢了。一年后,剧烈的胆石症疼痛又发作,没敢怠慢,便很快服用大柴胡汤,但药物被吐出,疼痛越来越严重。
于是便邀我诊察。疼痛从右季肋下射向背部和右肩,右胁下胆囊部位坚硬而有压痛。体温为38度,大便秘结。症状与上次发作无大变化。
“可以使用大柴胡汤,这正是呕不止,心下急,郁郁微烦之证,再服药试试吧。”我说完便回去了。
于是又服大柴胡汤,但还是吐出了药物,疼痛也止不住。便又邀我往诊。
我默默地诊了一会儿脉。强烈的疼痛不时发作,这时脉也变得弦紧。疼痛有所缓解时脉大,疼痛加剧时变得弦紧。
《金匮要略》大黄附子汤条云:胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
我考虑患者的病情与该条所述十分对应。于是投予大黄附子汤,水煎顿服。服药后约5分钟,腹痛缓解,腹部膨胀的感觉消失,也能够自己翻身了。继续服药,大便亦下,疼痛也完全消除了。
相对于大柴胡汤的“寒下”,大黄附子汤属于“温下”的方药。也就是说,二者均具泻下的功效,但前者有寒凉的性质,后者有温热的作用。即使是同一个患者患了同一种疾病,也有时宜用寒下剂,有时宜用温下剂,任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。
(本医案摘自《汉方诊疗三十年》)
我们都知道胆囊炎急性发作的时候,常常使用大柴胡汤治疗可以取得良效,但是不能见到胆囊炎就使用大柴胡汤。
这个医案就犯了一个错误,辨证不准确或者说犯了经验主义错误,胆石症就用大柴胡汤。
“察色按脉,先别阴阳”。大柴胡汤证和大黄附子汤证可以说一个阳证,一个阴证,应该有明显区别的。
我们要达到的目的是能够直接辨出大黄附子汤证,而不走大柴胡汤的弯路。
首先我们看脉象,都是弦脉,虽说大黄附子汤是弦紧,但是我相信一般人单凭脉象恐怕难以区分。
我们看陈建国教授是如何论述这两个方证的脉象的。
大柴胡汤病机是中焦气滞兼中焦实热证。病机中的中焦气滞证,表现为左关太过脉;病机中的中焦实热证,表现为右关太过脉。也就是说左右关脉都是弦脉。
大黄附子汤的病机是中焦实寒兼下焦阳虚。临床体会此方脉证,以在右手关部触及太过脉,体会其脉象表现为脉管比较拘急,进一步探査右手尺脉无力为特征。
舌象呢?大柴胡汤证舌苔黄,大黄附子汤证舌苔白腻。
症状方面,大柴胡汤证有口干口苦,大便干,大黄附子汤证因为有下焦阳虚,会有畏寒肢冷的症状。
何庆勇教授总结:大黄附子汤方证为:身体一侧偏痛,全身畏寒肢冷,大便干,数日一行。
如此从症状、舌象、脉象三个方面应该不难鉴别,但从医案看很多信息没有提供,但我们不可不知。
还是那句话,看病先别阴阳。如此方可避免方向性错误,切记切记!
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