2022.8.4
百日筑基第十六天
脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。
--《脾胃 论饮食劳倦所伤始为热中论》
李东垣在脾胃论中专门写有一段论述，饮食劳倦所伤，始为热中论。大家应该比较熟悉，因为补中益气汤证就是出自于这篇论中的。上面的热中可以理解为里热的意思。也就是说内伤脾胃的病症刚开始表现为热中。李东垣把内伤脾胃病症一分为二，前半阶段属于热中，后半阶段属于寒中。那么热中有什么临床表现呢。原文如下：
故脾证始得则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止。其皮肤不任风寒而生寒热。
--《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论》
此上论述为热中的表现，那么该怎么治疗呢。原文如下
然则奈何?惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。-- -《脾胃论饮 食劳倦所伤始为热中论》
“补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，这就是我们所说的补中，升清，泻阴火。那用什么方呢，李东垣说补中益气汤加减。这是我们在读脾胃论卷中的时候，在读到饮食劳倦所伤始为热中论的时候李东垣给我们铺垫出来这么个的场景，这么个病症，这么个治法，用这么个方剂加减。
那么补中益气汤及其方后的加减法体现了李东垣治疗脾胃内伤学说中热中证的三大治法:补中、升清、泻阴火。
阴火学说是李东垣内伤学说中的一个重要概念。而李东垣构建他的脾胃内伤学说，主要构建的是始得阶段的，也就是热中，对于后一个阶段的寒中论述很少，而治疗热中阶段的代表方剂就是补中益气汤类方。所以只有明白热中形成的机理，明白始得热中阶段的主治方剂，补中益气汤的背后治则，才能够理解阴火。
对于阴火的创立也好，对热中的认识也好，李东垣创立新说往往是从经典上走出来的，李东垣对热中的认识是来源黄帝内经里面素问调经论的两段话。
《调经论》云:血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。
--《脾胃 论:饮食劳倦所伤始为热中论》
炅中:就是我们说的热中
并:我们可以解释为偏盛，就是血偏盛于阳，气偏盛于阴。
阳:这里理解为表、外
阴:这里理解为里、内
“血并于阳，气并于阴”
阴阳理解为内外，即气偏盛于内，血偏盛于外，而这种气偏盛于内的状态，正是热中产生的直接原因。
但饮食劳倦损伤胃气，在内的气应是不足的，但为什么却说气偏盛于内呢?
气偏盛于内:
我们回想前面的论述，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行。”
联系前面，此处的“气偏盛于内”指的是在脾胃气虚的基础上，阳气不达于外，郁闭在内。也就是说，实际上脾胃气虚，在内的气是不足的，而在不足的基础上，由于气不能升浮外达，也就是意味着它郁滞在里了，和在外的气相比，在里的气要多于在外的气。用李东垣的话说就是气偏盛于内。这是相对来讲的。绝对上讲，内与外都是虚的，内相对盛。
明白了气偏盛于内，好像还是没有说明白热中的热产生的机理。于是李东垣紧接着又引用了两段经文。
又云:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通， 胃气热，热气熏胸中，故日内热。——《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论》
这段话其实出自黄帝内经，黄帝问阴虚生内热。
帝曰:阴虚生内热奈何?岐伯曰:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。——《黄帝内经:素问.调经论》
此处“阴”与前相同，可理解为“内”。“阴虚”非一般意义的“阴虚”，而是“内虚”。
从这明白了热中:在劳倦的基础上，形气损伤，加上谷气不盛，导致上中下三焦郁滞不通，中焦郁而化热，热气上熏胸中，形成内热。
热气上熏胸中，便是“阴火上冲”。
因为阴火的形成涉及三焦，因此李东垣阐释其机理时常常提到心火、相火、包络之火等表述。但归根结底，中焦气虚才是产生阴火的基础。
在李东垣的这套理论里面，我们能看到中焦的气虚是可以产生热的，可以产生阴火。也就是说中焦气不虚，那么它是没有阴火的。并且李东垣临床观察到，气虚多一分，热就多一分。所以也就总结出这句名言来。
气虚一分，则热多一分，故“火与元气不两立，一胜则一负。
“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，下流于肾可以理解为谷气不得升浮的同义词。脾胃气虚，谷气不得升浮，导致阴火得以乘其土位。
[总结]热中
●病因:饮食劳倦，损伤中焦脾胃之气
●病机:脾胃气虚，升浮不及，以中焦为中心，三焦气机郁滞化火。
●治法:补气、升清为主，兼以泻火，这里的火就是指的阴火。
●泻火用药:甘寒之药
[甘寒之药]：甘味药加寒味药的组合
甘味药:人参、黄芪、炙甘草等
寒性药:黄芩、黄连、黄柏等苦寒药;麦冬、元参、生地等甘寒药;芍药等酸寒药；石膏等辛寒药。
本讲总结
本讲主要探讨了东垣阴火理论，其病机为饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，因脾胃之气虚，气不能升浮外达，致使以中焦为中心的上中下三焦气机郁闭而化火，并上冲心胸。治以补中、云升清、泻阴火，方以补中益气汤加减为主。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。
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