作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。 今天想分享的是一张很奇怪的经方，为什么奇怪？方名就很奇怪，既有加，又有减！腹证也很奇怪，明明都是解表的药物，为什么治疗心下坚的水分病呢？条文就更奇怪了，此方主治的“大气一转，其气乃散”究竟是个什么症候？ 本方的腹证描述为“心下坚，大如盘，边如旋盘”，与枳术汤的腹证是一模一样的，汉方家尾台榕堂在《类聚方广义》中认为，这个腹证应该是枳术汤独有的，并非桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的腹证，本方的证应该是发热、恶寒、手足逆冷、麻木、身体疼痛。 对于这一段话，藤平健也深信不疑，没有研究就深信这个说法，直到后来撞见一个病人，证明事实并不像尾台榕堂说的那样，心里非常不是滋味。 藤平健在千叶大学东洋医学讲课前，有一个患者推着轮椅来诊。其数年前出现行走困难，被诊断为脊髓肿瘤，后来接受过汉方医学研究室的小仓重成医师的治疗，用了大柴胡汤一周，但无效。藤平健诊察发现，患者体质强壮结实，腹部与脉象也是充实，有明显的心下痞硬，胸胁苦满也较强，怎么看都是大柴胡汤证，但用了1周无任何效果，显然不是这个方证，那究竟是什么证呢？ 仔细诊察，在中脘穴附近触摸到一个直径约10cm的膨突，并伴有压痛，这让藤平健想到了枳术汤和桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤这两张方子，现在患者最突出的症状是重度腰痛，不能行走，而相见三郎医生曾报道用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗腰痛有明显的疗效，于是抛开了尾台榕堂的成见，使用了本方，结果一周后，腰痛程度明显减轻，其后2、3周，病情逐渐好转，治疗1个月后基本可以自行走路来就诊了。 藤平健深刻的认识到尾台榕堂的错误观念，后来对于腰痛、腿痛的患者，如果出现中脘附近有圆盘状抵抗和压痛，都要桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，疗效非凡。 那这个腹证究竟是怎么来的？这个非常费解，桂枝去芍药汤是治疗脉促、胸满、发热、恶寒、汗出的证，而麻黄附子细辛汤是治疗发热、恶寒、无汗、脉沉的，这两个解表的方剂为什么合一块就会产生奇怪的化学反应，从而衍生出这么一种腹证来，而且还很敏锐地被张仲景捕捉到，并与枳术汤一同放在《金匮要略》水气病篇里。 本方的腹证虽然以心下为主，但其另外一条原文说到亦治疗“腹满胁鸣”，即胸胁部位的不适，上个医案中的脊髓瘤患者也出现了胸胁苦满。 在《古方药囊》中记载，一个45岁的男子，冬天寒冷时胁下疼痛，手足冷，服用人参汤，胸胁下的疼痛没有减除，于是用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，2-3天后胁下的痞痛感消除。 可见胸胁苦满如果是以寒象突出者，不应当用柴胡剂，应当用温里的热剂，比如大黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤等。 关于本方还有一个难懂的点，就是“大气一转，其气乃散”究竟该如何理解。 《类聚方广义》认为此描述非仲景之口气，给予了全盘否定。而矢数道明则认为，大气一转，乃阴阳离绝，失其调和之势，宛如癌细胞随意增殖之癌症一样，无法治疗者，转用本方，使之病情转佳。浅田宗伯亦执此“大气一转”之词，治疗乳腺癌数十人，其中一女子患此病，局部糜烂，皮肉外翻，时时出血，疼痛剧烈，卧床不起，服此方后5日后，疼痛减轻，结块缩小，后起床工作如常人。在《临床应用汉方处方解说》中，矢数道明亦谈到此方治疗诸般难症痼疾无法治疗者，常有立刻解除之效。大塚敬节用此方治愈了多例原发性门静脉高压脾脏肿大和腹水的患者，据说也是借鉴了腹水的“心下有水饮”和“大气一转”之意。
清代陈修圆潜心临证，对桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之证颇有心得，他说：略露出气臌胀机倪，令人寻译其旨于言外。
刘渡舟读到这句话后，逐渐开始用此方治疗肝硬化腹水患者，在《刘渡舟临证验案精选》中一位43的男子，胁痛3年，腹部臌胀3个月，诊断肝硬化腹水，率用利水法无效，兼肠鸣亢进，手足发冷，大便摊薄，小便少，脉沉细，刘渡舟便用此方加丹参、白术，服药30剂，水肿消退。可见麻黄亦可以消除腹腔内之水饮。笔者体会到，肝硬化的腹水确实用一般的利水药比如真武汤、防己黄芪汤难以取效，而这种病症是否就是矢数道明讲的常法无效的痼疾呢？
在《和汉医林新志》杂志147号中刊登了这么一个案例：
一个60岁的男子，6年前，小脚趾突然疼痛，疼痛剧烈，并糜烂，后来糜烂逐渐蔓延，灼痛，来诊时局部炎症已经扩展到膝盖，呈紫暗色，腐肉犹如鱼肠一样，胫骨都能漏出来，骨瘦如柴，医生主张截肢，但井田怀翁此时使用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，并用营养膏外敷，结果3天后疼痛减轻，7日后腐肉和健康肉出现分界，食欲增加，一个月后腐肉脱落，并且大有好转。
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