胡希恕医案学习笔记（第四十二期）

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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陈某，女，25岁，清华大学学生。初诊日期1965年10月16日：四五个月来头晕、目眩、恶心、心慌、不能进食、不能看书，西医诊断为美尼尔氏综合征，服西药治疗无效，查血压正常，口干不思饮，思睡，乏力，但行动自如，月经后期量少，舌苔白根腻，脉沉细弦。

胡老处方：

当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，半夏五钱，生姜四钱，吴茱萸三钱。

结果：上药服三剂，证已。

辨证分析：

乏力、思睡，脉沉细，苔白根腻，据此当从三阴病考虑。患者见思睡、脉沉细，与少阴病提纲“脉微细，但欲寐”相符。但因未出现恶寒、身疼痛、脉浮等症，表证不多或病情已发生传变，故此处可不考虑少阴病。患者未见下利、食不下（不能进食此处可能为眩晕甚所致）、腹胀、腹痛等症，排除太阴病。故六经辨证为厥阴病。

继则分析寒热虚实。从患者上述表现来看，寒热象并不明显。月经后期量少，脉细据此可判断患者存在血虚。乏力、思睡、脉细，津液亦有所不足。至于邪实，未见外伤或者出血病史、唇口干燥、手掌烦热、舌暗、脉涩等，可排除之。舌苔白根腻、心慌、头晕、目眩、脉沉弦，此皆为水毒之象。

综合以上分析，六经—八纲辨证为：厥阴病—水毒；津液虚、血虚。

此处对于方子的选择是不大容易的。厥阴病方并不多，大家所熟知的多为乌梅丸、当归四逆汤、肾气丸等。但与该案的病机却不大相契合。

胡老在《伤寒论》众多方子中，将当归芍药散概括其病机为血虚水盛，何谓血虚水盛呢？很好理解，即病机存在明显血虚以及水毒为患的征象，如头晕、心悸、水肿、小便不利，舌淡苔腻等症。因此，基于这样的认识，该案首先想到的当属当归芍药散。

再者，该案中患者因水饮而引起恶心，且出现心慌、目眩，此均为水毒上冲所致。再反观当归芍药散，方药中并无降水毒冲逆之药物，故当适其病机加味。平冲降逆仲景常用药为半夏、桂枝、吴茱萸、生姜、石膏等。此案中胡老选择合入小半夏汤以及加入吴茱萸平降水毒之上冲。据我的理解，此处未选择桂枝的原因在于此处水毒之象较重，且患者出现明显恶心症状，故降冲逆首选应为半夏、吴茱萸、生姜这类具有祛饮降逆且有止呕作用的药物。至于石膏，因没有明显热象，即可排除。

此案中胡老在用药上似乎对于津液虚这个病机并未兼顾，或考虑非主要问题所在。当下患者以水毒致病为主，水毒亦可引起乏力、思睡之症，再者脉细、乏力亦可由血虚引起。再者，患者未见大汗、小便多或者下利，亦未曾误治等，可把此处的虚象暂归入血虚、水毒病机中一并考虑，后续再据服药反馈调整用药。

总的来说，该案的病机可简单理解为血虚水盛，方子的选择因个人用药习惯会有所不同，但方子加减的一些细节却不容忽视。如日本汉方中将四物汤以及苓桂术甘汤合方称为连珠饮，其病机亦可概括为血虚水盛，若生搬硬套入此案，效果想必不会太好。

END