前交叉韧带断裂是一种十分常见的运动损伤。但在医学界，前交叉韧带损伤的理论认识和治疗方式的改进，其实经历了一个非常曲折和复杂的过程。
前十字韧带（ACL），又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。因此，对于明确的ACL完全断裂，首选手术重建治疗。
一、前交叉韧带重建简史
公元129年，一名叫Claudius Galen的希腊人第一次详细地描述了前交叉韧带，这名罗马大帝的御医将其称为“Genu Cruciata”。
1875年，Noulis第一次提到Lachman试验的检查技术用以评估膝关节的不稳。
1879年，法国外科医生Paul Segond较为详细描述了交叉韧带断裂的症状和体征：疼痛，伴随着“啪”的响声，出现关节腔内积血及膝关节前后异常活动。
1895年，英国利兹总医院的Mayo Robson，将撕裂的前后交叉韧带用肠线缝合在其股骨的附着处，完成了史上第一例前后交叉韧带修复术。
1969年，Franke介绍了一种在骨隧道内做移植物界面固定的理念。该技术将移植物制成游离的两端带楔形骨块的“骨-腱-骨”移植物，分别锚定在胫骨和股骨上。
1980年，Dandy首次报告关节镜下重建前交叉韧带，他使用的是碳素纤维的人工韧带。
1987年，Hertel报道了真正完整意义上的第一例移植物嵌压固定技术，Paessler首次报道了利用腘绳肌进行前交叉韧带重建。
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二、前交叉韧带等长重建和解剖重建的理念
股骨骨道定位是决定前交叉韧带重建术成败的关键因素。随着对前交叉韧带解剖结构及生物力学功能的深入研究，前交叉韧带重建经历了从等长重建到解剖重建观念的演变。
1、等长重建：ACL的等长重建最早于20世纪60-70年代提出，是指在膝关节屈伸活动过程中，ACL的移植物长度始终不变，不产生额外的受力. 就是指ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中张力保持最低变化(不超过2mm)。
在等长重建中，股骨骨道的位置更加重要，既往研究发现股骨骨道的等长点接近“over-the-top”位置，重建的是ACL主要的功能束（大致相当于前内束重建或者更偏上方），也可称为功能性重建。
浅蓝色阴影定位于前交叉韧带前（高）和近侧（深）沿髁间外侧嵴区域的股骨足迹的等长区域。Scott Holladay的插图
然而，近年的许多研究证实，ACL在关节屈曲时并不是等长模式，移植物隧道越接近解剖印迹的中心，膝关节运动轨迹也越接近正常。甚至有些长期研究也发现，等长重建等非解剖重建的韧带会导致术后膝关节更早、更快地发生软骨退变。此外，过高的股骨侧止点以及偏后的胫骨侧止点，会使重建的韧带较垂直，从而难以维持正常膝关节控制前后位移和旋转位移的功能，特别是在肌肉较萎缩或张力明显减退的情况下，易导致膝关节退变加速。
因此，在20世纪90年代左右，ACLR的研究热点逐渐由等长重建转变为解剖重建，但关于解剖重建与传统的功能性重建的争议一直存在。
2、解剖重建：ACL解剖重建，就是根据前交叉韧带的解剖特点进行功能重建，恢复ACL原有尺寸、韧带纤维走向以及止点大小和位置，尽可能恢复膝关节正常的解剖结构、生物力学和运动力学。
ACL起自股骨髁间窝外侧壁后1/3、住院医师嵴后下方，斜向前下走行，止于胫骨髁间嵴前方。ACL包括前内侧束（AMB）和后外侧束（PLB），其中AMB主要维持膝关节前后稳定性，而PLB则主要控制膝关节旋转稳定性。
（1）双束重建：ACL的解剖重建起源于ACL的双束理论，要求移植物尽可能兼顾前内和后外束的位点 。ACL的解剖双束重建即同时重建ACL的前内和后外两束，在股骨和胫骨分别依照ACL前内和后外束止点制作股骨双骨道和胫骨双骨道，将前内束移植物和后外束移植物分别引入各自的骨道进行重建的手术 。
（2）单束重建：传统的解剖重建为单束重建，股骨骨道位于AMB与PLB残端的中点。解剖单束重建一般特指将骨道的位置定位于天生韧带止点的中心点，以尽可能大的移植物直径同时覆盖前内和后外束的一部分，使得单束移植物能够具有接近双束的作用。相对于传统的等长重建，解剖单束重建的股骨骨道位置更偏前、偏低，更有利于控制关节的旋转稳定性。
3、直接止点：有学者发现ACL的实质部纤维呈扁平的条带状，而股骨止点足迹的形态和大体解剖之间的区别使一些研究发现了股骨止点存在直接和间接止点。直接止点是ACL实质部纤维和髁间窝外侧壁直接相连的位置，呈致密结构和条带状。股骨间接止点是韧带表面滑膜在髁间窝外侧壁的延伸，呈膜状疏松结构和扇形 。在膝关节伸直位，间接止点位于直接止点的后方。
组织学上，前交叉韧带（ACL）的股骨足迹可分为直接和间接止点。固体红定位在股外侧沿髁间嵴内是原生ACL直接止点。条纹红定位在原生ACL间接止点上。Scott Holladay的插图。
红色部分为直接止点 ；蓝色部分为间接止点。黑色虚线为住院医师嵴 ；黄色实线为股骨外侧髁的软骨 ；绿色圆点为后软骨缘最高点。蓝色虚线圆圈代表常规双束的前内和后外束骨道位置 ；紫色虚线圆圈代表直接止点的前内和后外束骨道位置，较常规双束的骨道位置更偏高、偏前。（图片来自刘阳，余家阔-北京大学运动医学研究所）
4、IDEAL 止点
近来，有学者通过解剖、组织学、等距、生物力学和临床数据共同指向提出股骨足迹内的股骨隧道的最佳位置。这个位置可以用缩写I.D.E.A.L来概括，股骨隧道位点的等距性（Isometric）；重建ACL股骨直接止点（Direct insertion）;偏离中心定位于足迹的前（高）和近（深）区（Eccentrically located）；股骨隧道在解剖足迹内（Anatomical）；保持移植物不承受过度张力（Low tension）。
三、股骨骨道定位技术
1、过顶点位置技术
ACL股骨侧解剖印迹的上方（即过顶点），其实是在真正的ACL印迹之外的。是等长重建常用方法！目前已较少应用；在ACL翻修术中的仍有临床价值。
2、时钟面定位法
关节镜视野下，膝关节屈曲90°时，股骨髁间窝顶点对应12点钟方向，分别于左、右膝1~2、10~11点钟方向打股骨隧道，可以简便、有效地重建ACL。作为一种量化的定位方法，时钟面定位法操作简单、便于应用，但缺乏矢状面方向上的立体定位；由于不同操作者主观经验的不同，可能存在较大误差。
3、 骨性标志定位法
屈膝90°时，在髁间窝顶与外侧壁后下缘连线上中、后1/3处存在一骨嵴（住院医师嵴），ACL股骨足印区位于其后方。有研究报道，住院医师嵴出现率接近100％，可作为ACL解剖重建的定位点。同时，ACL股骨止点AMP与PLB之间存在一骨性隆起（分叉嵴），可作为AMP与PLB股骨止点的区分标志。
4、 导向器辅助下残端定位法
急性ACL损伤患者早期进行ACL重建时股骨侧往往有残端存在。研究发现，保留残端对ACL重建术后膝关节本体感觉功能恢复及重返运动有重要意义。导向器辅助下残端定位法通过在股骨外侧髁后缘放置偏心距导向器，将骨道中心点定位于残端中心，在实现解剖重建的同时，保留了股骨侧残端。此方法由于操作简单且定位较准确，目前在临床上广泛应用。
5、X线透视下Bernard四格法
Bernard等研究发现，在股骨标准侧位X线影像中，平行于Blumensaat线方向，股骨止点中心到股骨外侧髁后缘的距离为股骨外髁前后径的24.8％，而垂直于Blumensaat线方向，股骨止点中心与髁间窝顶的距离是髁间窝高度的28.5％；据此，在术中C形臂X射线机透视辅助下可实现ACL骨道精确定位。尽管此方法被认为是ACL重建骨道定位的“金标准”，但由于操作复杂，未能实现广泛应用。
6、计算机辅助导航定位技术
经过多年的发展，计算机辅助导航下ACL重建术已形成成熟的操作流程。
总之，目前关于前交叉韧带的研究和争议一直未停歇，尚未有完全统一的观点！
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作者简介：李华德，医学博士，副主任专家，浙江大学医学硕士学位，山东大学医学博士学位，山东省医师协会分会委员，2019-2020年曾先后在北京积水潭医院和北医三院进修学习，并被授予“北京大学优秀进修医师”称号！擅长股骨头坏死，膝关节骨关节炎等疾病的髋关节置换，膝关节置换等关节置换手术，以及肩关节镜，膝关节镜和髋关节镜等运动医学关节镜微创手术技术！发表SCI及各类论文17篇！
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